点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨不同手术方式治疗儿童先天性白内障的疗效观察。方法 将2个月~6岁先天性白内障患儿43例67眼随机分为两组。甲组采用白内障超声乳化联合后囊膜环形撕开、前部玻璃体切割术；乙组采用超声乳化联合后囊膜环形撕开术，随访观察12个月。结果 甲组后发障发生率为22.9%（8/35），乙组为46.9%（15/32），差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 后囊膜环形撕开联合前部玻璃体切割术能明显降低儿童先天性白内障后发障的发生率。
【关键词】 先天性白内障；后囊膜混浊；后囊膜连续环形撕开；前部玻璃体切割术
晶体后囊膜混浊（posterior capsule opacification,PCO），是儿童先天性白内障手术最常见的并发症，当后囊膜保持完整时其发生率为43.7%~100%［1~3］,PCO可造成视轴混浊，后囊膜皱褶，导致人工晶体（intraocular lens,IOL）偏位，影响患者视功能的矫正，增加弱视的发生。
常德市第一人民医院眼科2005年1月开始采用白内障超声乳化联合后囊膜连续环形撕开，前部玻璃体切割术，治疗儿童先天性白内障患者，取得了满意的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年1月~2007年1月收治的儿童先天性白内障患者43例67眼，年龄2个月~6岁，男23例35眼，女20例32眼，右36眼，左31眼，由笔者主刀完成手术。将病人随机分为甲乙两组，甲组22例35眼，采用白内障超声乳化联合后囊膜环形撕开（posterior continuous curvicinear capsalorhexis,PCCC）前部玻璃体切割术（anterior vitrectomy,AV），其中20眼植入IOL。乙组21例32眼，采用PHACO+PCCC，其中19眼植入IOL，IOL均为折叠后房型IOL（博士伦公司），手术显微系统为Milenniam 2000型。
1.2 手术方法 11点方位角膜阶梯样透明角膜切口，穿刺入前房。注入黏弹剂（爱维），做直径约6 mm前囊膜环形撕开，超声乳化I/A吸除晶体，囊袋内植入可折叠人工晶体，I/A吸出黏弹剂。
1.3 术后随访 常规术后1周、1个月、3个月、6个月、12个月观察，裂隙灯检查记录发现PCO的时间。
1.4 统计学方法 统计学采用χ2检验。
2 结果
PCO发生率：甲组人工晶体眼25%（5/20）,无晶体眼20%（3/15），总百分率为22.9%（8/35）。乙组人工晶体眼47.4%（9/19），无晶体眼46.1%（6/13），总百分率为46.9%。
不同手术方式儿童先天性白内障术后PCO发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。
3 讨论
儿童白内障的混浊程度是造成患儿严重形觉剥夺性弱视的主要原因，理想的手术应当在儿童视觉发育的关键期之前完成，这个关键期国外有报道在出生后6周内［4］，有的研究表明可能在出生后的17周内［5］，也有学者认为一直可持续到出生后的10个月内［6］，双眼白内障手术如果被推迟至2~3个月后，因固视功能发育不良极易发生眼球震颤，虽然双眼视功能的发育期在出生后2年内，但应以良好的视力为前提，若在早期因低视力缺乏双眼的锻炼，视神经中枢缺乏刺激，很难获得良好的双眼视力。双眼白内障两眼手术间隔要短，有学者主张同时双眼手术，以促进双眼视和立体视，减轻单眼手术引起的未手术眼的形象剥夺及注视能力下降，而且可以提高对比敏感度阈值，但即使儿童先天性白内障已超过了这个关键时期，还是不要放弃手术治疗，本组病例收集2个月~6岁患儿，双眼白内障采取双眼同时手术，未出现感染等严重并发症。
儿童白内障前囊膜的连续环形撕开是十分关键的步骤，完整连续的撕囊，可减少术中囊膜放射状撕裂的发生及玻璃体脱出等并发症，同时可以为IOL提供长期、稳定的支持，减少IOL偏位。儿童白内障软而略带粘性，通常只用I/A头可清除晶状体核及皮质，如果较硬的核性白内障，可采用低能量乳化，然后I/A吸除皮质。Vasavsda等［7］建议在摘除儿童白内障时，进行多个象限的水分离，有助于减少晶体皮质去除的时间和灌注液体的流量，降低了后囊膜破裂的发生率，且能更好地清除赤道部的晶体上皮细胞（LEC），从而降低PCO的发生率。
关于IOL植入时机：虽然有出生1周内儿童成功植入IOL的报道［8］，但出生2年内眼球迅速发育，晶状体屈光状态变化大，且易发生严重的炎症反应，所以对2岁以上患儿一期植入IOL，2岁以下待患者2岁以后二期植入IOL，由于所有病例均成功地实施了PCCC，且无囊膜破裂等并发症，IOL均采用囊袋内植入，这样明显减少了术后炎症反应和IOL偏位、黄斑囊样水肿等并发症。
关于IOL屈光度的选择，随着年龄的增长，儿童眼轴逐渐变长，角膜曲度逐渐变小，晶状体的屈光力也会自然减小，眼球会发生近视漂移，术后全矫或过矫屈光度，远视力改善良好，同时患儿还有较好的近视力，但随年龄的增大，不可避免导致高度近视的发生，而且近视也会发生弱视，考虑到儿童发育由远视趋向正视或近视，采用Awller等［9］选择人工晶体的原则：＜2岁保留+4D，2~4岁保留+3D，4~6岁保留+2D这样虽然术后有一定的远视，但避免了发育引起的大幅度提升的近视度。术后短期的远视度也可以通过其他的方法矫正。
PCO是儿童白内障术后最常见的并发症，其形成是由于残留前囊膜的LEC增长，移行并逐渐纤维化的结果，儿童发生率与其增殖旺盛有关，加之儿童炎症较成人重，完整的玻璃体前界膜不仅可以作为LEC增生的支架，还可作为化生的色素上皮细胞及因房水屏障破坏而增生的细胞增生的支架，易形成渗出性纤维膜。术后色素反应，渗出也参与了PCO的形成，结果在瞳孔区后囊膜上形成机化膜，从而导致视功能下降。Nd:YAG激光晶体后囊膜切开术是目前治疗后发障迅速、有效的方法，但并非适合所有患者，儿童PCO患者由于年龄小，无法很好地固视，故很难配合进行Nd：YAG激光晶体后囊膜切开术，加之儿童晶体后囊膜混浊致密，甚至纤维化，人工晶体眼PCO又与IOL紧密相贴，Nd：YAG激光有时无法切开混浊的后囊膜。1990年Gimbel［10］最早提出了在儿童白内障手术进行PCCC来消除PCO的发生，经过19个月随访，PCO的发生率为15.6%，证实了PCCC能明显降低PCO的发生率，但不能完整阻止PCO的发生。Pards［11］提出在儿童白内障手术时联合PCCC+AV，BenEzra等［12］在行PCCC+AV后经过2年随访，未发现明显的PCO。目前研究认为PCCC是儿童白内障手术预防PCO的必要步骤，单纯的PCCC可以有效延缓却无法消除PCO的发生，因为LEC能以玻璃体前界膜作为支架移行到视轴区进行增殖、纤维化。因此，在行PCCC的同时行Ⅰ期AV术，能明显降低PCO的发生率，且能提高对比敏感度。但AV有可能使IOL偏心，黄斑囊样水肿，视网膜脱离等并发症有所增加。
Jensea等［13］等认为年龄是儿童白内障手术后产生PCO最重要的风险因素，＜6岁的儿童PCO发生率高，导致弱视的机会大，应行PCCC+AV，＞6岁患儿PCO的发生率明显降低，保留完整的后囊膜有助于IOL的稳定，即使出现PCO患儿也能较好地配合行Nd：YAG激光后囊切开治疗。
【参考文献】
1 Apple DJ,Sololmon KD,Tetz MR,et al.Posterior capsule opacification.Surv Ophthamol，1992,37:73-116.
2 BenEzra D,Cohen E.Posterior capsulectomy in pediatric cataract surgery; the necessity of a choice.Ophthalmology,1997,2168-2174.
3 Morgan Ks,Karcioglu ZA.Secondary cataract in infants after lensectomise.J Pediatr Ophthalmol Strabismus,1987,24:45-48.
4 Birch EE,Stager DR.The critical period for Surgical treatment of dense congenital unilateral cataracts,invest ophthalmol.Vis Sci,1996,37：1532-1538.
5 Cheng KP,Hiles DA,Biglan AW,et al.Visual result after early Surgical treatment of unilateral congenital cataracts.Ophthalmology,1991,98:903-910.
6 Wright KW,Christensen LE,Noguchi BA.Results of late surgery for presamed congenital cataracts.AM Ophthalmol,1992,114:409-415.
7 Vasavada AR,Trivedi RH,Apple DJ,et al.Clinical trial of multiquadrant hydrodissection in pediatric cataract Surgery.Am J Ophthalmol,2003,135:84-88.
8 O'keefe M,Mulvihill A,Xeoh PL.Visual outcome and complications of bilateral intraocalar lens implantation in children.J Cataract Kefract Surg,2000,26:1758-1764.
9 Awner S,Buckley EG,Devaro JM,et al.Unilateral Pseudophckia in children under 4 years.J Pediatr Ophthalmols Strabismus,1996,32:230-236.
10 Gimbel HA.Posterior continous curvilinear eapsucorhexis and optic capture of the intraocular Lens to provent secondary opacification in pediatric cataract surgery,J Cataract Refract Surg，1997,23:652-656.
11 Pards MM.Posterior Lens capsulectomy during primary cataract surgery in children.Ophthalmology,1983,90:344-345.
12 BenEzra D,Cohen E.Posterior capsulectomy in pediatric cataract Surgery; the necessity of a choise.Oophthalmology,1997,104:2168-2174.
13 Jensea AA,Bastis,Greenuald MJ,et al.When may the posterior capsule be preserved in pediatric intraocular Lens Surgery? Ophthalmology,2002,109:324-328.
作者单位：415003 湖南常德，常德市第一人民医院眼科