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【摘要】 目的 探讨超声刀实施扁桃体切除术的可行性。方法 鼻内镜直视下放大,对41例扁桃体切除术患者分别采用超声刀及常规手术方法，观察术中出血量、疼痛程度、炎性水肿范围、手术时间及住院天数。结果 超声刀组各项观察指标均明显优于常规手术组，术中出血量、疼痛程度及炎性水肿范围比较，差异有显著统计学意义（均P＜0.01）。结论 超声刀在扁桃体切除术中的应用是安全、有效、可行的，在耳鼻咽喉手术中具有良好的应用前景。
【关键词】 超声切割止血刀；扁桃体手术；鼻内镜
Using ultracision-harmonic scalpel as major instrument for tonsillectomy via nasal endoscope （a report of 23 cases）
LI Chu-ling，HUANG Jian-nan，WU lu-jing.Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,Huangjiang Hospital of Dongguan,Guangzhou 523750，China
［Abstract］ Objective To investigate the feasibility of applying ultracision-harmonic scalpel in tonsillectomy.Methods 41 cases with tonsillectomy were treated with nasal endoscope applying ultracision-harmonic scalpel （ultrasonic scalpel group） and routine operation （routine group） respectively.The operating time and blood loss duing operation and the degree of pain and the region of inflammation tumidity as well as hospitalization days were observed.Results All indexes in ultrasonic scalpel group were better than that in the routine group,including blood loss during operation,degree of pain,region of inflammation tumidity（P＜0.01） and showed an obvious difference in statistics.Conclusion The application of ultracision-harmonic scalpel in tonsillectomy is safe,efficient and feasible,and shows a nice application prospect during ear-nose-throat operation.
［Key words］ ultracision-harmonic scalpel; tonsillectomy; nasal endoscope
慢性扁桃体炎是耳鼻咽喉科常见疾病，扁桃体常规手术方法有剥离法和挤切法。随着超声刀在腹腔镜外科广泛应用，在一些发达国家，已较广泛应用于各种外科手术，应用于扁桃体手术少见报道。笔者于2004年1月~2005年6月，对41例有扁桃体手术指征患者，分别应用鼻内镜辅助超声刀扁桃体切除及常规手术方法切除，前者效果明显优于后者，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组41例，分为两组。超声刀组患者23例，男14例，女9例，年龄6~42岁，平均28岁，病史1~10年，平均3.8年，扁桃体Ⅱ°肿大9例，Ⅲ°肿大14例；常规手术组18例，男10例，女8例，年龄6~37岁，平均24岁，病史1.5~8年，平均3.2年，扁桃体Ⅱ°肿大11例，Ⅲ°肿大7例。两组患者扁桃体均与周围组织有粘连，全部病例均有严格的手术适应证。
1.2 手术主要器械 数码超声切割止血刀GEN300型（美国强生公司）,主要运用分离钩（DH145型）,杆径5 mm,杆长14 cm,德国Wolf 0°鼻内镜及显像系统标准套。
1.3 手术方法 超声刀组全部在局麻+表麻下完成手术。仰卧位，头尽量后仰，1%丁卡因喷雾咽喉2~3次，1%普鲁卡因10 ml加入1‰ 肾上腺素4滴，分别注射于两侧扁桃体周围隙内，带压舌板的戴维斯开口器放入口腔，较好暴露双侧扁桃体。术者站立于患者头顶，一助手站立于患者左侧，监视系统置于患者右侧，以超声刀分离钩作为主器械，辅以0°鼻内镜直视放大，一助手扶持鼻内镜，术者用扁桃体抓钳钳夹扁桃体中端，稍向内下方向牵拉，使其上端和外侧缘良好暴露，隐约可见扁桃体周围隙。在该隙内沿扁桃体上端、外侧缘至三角襞设计弧形被膜切开线，超声刀对切开线被膜血管网及邻近血管做适当的预凝闭处理［1］，两侧范围2 mm，时间约6 s，组织变为白色即可，然后紧贴扁桃体上端被膜，在扁桃体周围隙内按交替切—吸—凝—分方法切开和分离，逐渐向下、向前、向后交替实施直至三角襞，尽量完整切除三角襞淋巴组织。手术过程有效地控制创面渗血、出血，术后无须压迫及缝扎止血。
2 结果
本组病例随机分组，鼻内镜辅助超声刀扁桃体切除23例，常规剥离法或挤切法18例，对术中、术后各方面情况进行比较，前者明显优于后者。
2.1 术中平均出血量和手术时间 切除双侧扁桃体平均出血量：超声刀组约1 ml，常规手术组约25 ml,差异有显著统计学意义（P＜0.01）；手术时间：超声刀组约10 min，常规手术组由于术中需进行必要的压迫止血，剥离法约20 min，挤切法约13 min，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 术后疼痛程度及炎性水肿范围 超声刀组疼痛轻微，术后8 h能进半流质饮食，软腭及舌、咽腭弓水肿轻微，说话声音清晰悦耳，3天后疼痛及水肿基本消失，能进软食；常规手术组疼痛明显，吞咽困难，术后8 h只能进流质饮食，软腭及舌、咽腭弓均较严重水肿，说话声音欠清晰悦耳，3~4天后疼痛程度及水肿范围逐步减轻，但吞咽时仍有较明显疼痛，5~6天吞咽时疼痛轻微，能进软食，6天后疼痛及水肿基本消失。比较两组术后8 h及3~4天不同时期的疼痛程度（见表1）和局部炎性水肿（见表2）等，其差异有显著统计学意义（均P＜0.01）。表1 两组术后8 h及3~4天疼痛程度比较（略）注：超声刀组与常规组比较， P＜0.01表2 两组术后不同时期软腭及舌、咽腭弓炎性水肿情况比较（略）注：超声刀组与常规组比较， P＜0.01
2.3 术后住院天数、出血和感染 术后平均住院天数：超声刀组3天，常规手术组6天；超声刀组术后无一例发生原发性或继发性出血，伪膜形成良好，常规手术组有1例原发性出血，1例术后4天黏膜下血肿，1例伪膜形成不佳，颜色灰暗，持续低热，咽痛明显，经加强抗感染治疗后病情控制。
3 讨论
3.1 超声刀应用原理 超声切割止血刀是一种新型的手术工具，将电能转化为机械能，超声频率发生器使金属刀头以超声频率55.5 kHz 进行机械振荡，其振幅可在50~100 μm内变化，继而使组织内水汽化，蛋白氢键断裂，组织被切开或凝固。同时振动蛋白产生的二级热量（约80 ℃~100 ℃）引起周围蛋白凝固，进一步凝固闭合较大的血管，可以安全凝固3 mm以下的动静脉。
3.2 超声刀的优点 超声刀的优点有：（1）它集组织分离、止血和切割三种功能于一体，既安全，又易控制，消除了常规手术中剥离、压迫止血等过程，简化手术操作，减少术中出血，提高止血效果，加上超声刀的快速振荡具有自净作用，可避免组织粘连于刀头上，不会造成凝固后的焦痂撕脱，从而引起出血，术后亦不会出现明显并发症，在扁桃体切除手术中具有很好的应用前景。（2） 振动产生的热量较低，只损伤周围1 mm的组织［2］，组织损伤小，周围组织不会有传导损伤。超声刀组术后疼痛轻、恢复快，炎性水肿波及软腭和咽、舌腭弓轻微，术后语音清晰，两组术后疼痛程度和局部炎性水肿情况,其差异有显著统计学意义（均P＜0.01）。（3） 精确的切割作用，可安全地在大血管旁进行分离切割。在扁桃体手术中使用超声刀不会损伤扁桃体外侧颈鞘及其分支，超声刀组术后无一例出现原发性出血，术中出血量平均1 ml左右。（4） 极少的烟雾、组织焦痂，通过鼻内镜辅助直视放大，手术视野清晰，易于手术操作，减少并发症，缩短手术时间，更利病人术后恢复［3］。超声刀组平均手术时间10 min，术后住院3天。（5） 超声刀无电流通过机体，术者和患者均不会被电流击伤［4］。
3.3 超声刀在扁桃体切除中的手术技巧 （1） 正确掌握凝固与切割的关系。切割与凝固是一对矛盾体，要掌握两者平衡，其效果与5大要素呈函数关系：输出功率、组织张力、探头对组织的抓持力度、刀头的锋利度及作用时间。切割越快凝固效果越差，凝固越彻底则切割越慢，能量输出越高、组织张力越大、刀头越锐利、抓持力度越强则切割越快、凝固止血效果越差；反之，则切割越慢、凝固止血效果越好。手术者应根据需要，选择恰当的能量输出、组织张力、刀头锐钝、抓持力度，在保证凝血效果基础上追求速度。我们选用刀头边缘钝滑的DH145型分离钩，功率输出设置为5档，用扁桃体抓钳将扁桃体稍向内下方向牵引，维持一定的张力，隐约暴露扁桃体周围隙即可，分离钩对周围隙内筋膜保持合适压力，既可保证切割组织效率，又不会出现创面出血。如果牵拉扁桃体的组织张力和分离钩刀头对筋膜压力太小，则切割组织效率低下，延长手术时间。（2）为了有效控制扁桃体剥离过程中渗血或出血，我们设计了预凝闭+交替式切—吸—凝—分综合方法，切开组织前先对切口附近的血管及被膜血管网实施预凝闭，可以大幅减少局部血液灌流量。既要做到凝闭充分，又要防止过凝破损，凝闭宽度2 mm，时间约6 s，组织变为白色即可，在此基础上，再按交替式切—吸—凝—分方法交替配合操作，每次钩定组织不宜过多，以免影响凝血、切割效果。凝血切割操作时应通过分离钩手柄施力，使刀头与组织保持一定压力，切割时组织应维持一定张力，就能从容而有效地控制出渗血，使手术得以不间断地顺利进行。操作时勿过分用力，以防损伤价值昂贵的刀头。
【参考文献】
1 高力，谢磊，李华，等.应用高频超声刀实施小切口无气腔室内镜下甲状腺手术.中华外科杂志，2003，41：733-737.
2 陈德兴，刁守志，万东，等.腹腔镜手术中超声刀封合、离断血管的实验与临床研究.大中华超声刀学术研讨会（论文集），1999,5-6.
3 Amaral JF.The experimental development of an ultrasonically activated scalpel for laparoscopic use.Surg Laparosc Endosc,1994,4（2）:92-99.
4 Swanstrom LL,Pennings JL.Laparoscopic control of short gastric vessels.J Am Coll Surg,1995,181（4）:347-351.
作者单位：523750 广东东莞，东莞黄江医院耳鼻咽喉-头颈外科