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【摘要】 探讨经鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术的方法、疗效及影响因素。方法 回顾性分析我科5年来经鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术治疗的25例（26眼）慢性泪囊炎的病史、手术方法及愈合情况。结果 24例（25眼）治愈，1例复发，再次经鼻内镜下手术治愈。结论 鼻内镜下沮囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎效果理想，具有创伤性小、复发率低、治愈率高、不影响美容的特点。
【关键词】 鼻内镜术 泪囊鼻腔吻合术 泪囊炎
Clinical analysis of 25 patients with chronic dacryocystitis for operative treatment of nasal endoscopic dacryocystorhinostomy
CHEN Zhao-yang，JIANG Ling-yue.Department of Otorhinolaryngology，People’s Hospital of Yongzhou，Yongzhou 425006，China
［Abstract］ Objective To explore the methods，effect and factors of influence of the nasal endoscopic dacryocystorhinostomy on chronic dacryocystitis.Methods Case history，operative methods and prognosis of 25 patients with chronic dacryocystitis treated by nasal endoscopic dacryocystorhinostomy in our hospital from 2002 to 2007 were retrospectively analyzed.Results 24 patients recovered，one patient recurred.The case again treated with endoscopicoperation recovered.Conclusion This operative method of chronic dacryocystitis treated with nasal endoscopic dacryocysyorhinostomy might have perfect effect，less injury，low recurrence rate,high curative rate，no effect of cosmetology.
［Key words］ nasal endoscope；dacryocystorhinostomy；dacryocystitis
慢性泪囊炎是眼科的一种常见病和多发病，一般以农村女性多见。近年来，随着鼻眼相关科学的建立和发展，特别是鼻内镜在鼻科学的广泛运用，为慢性泪囊炎的治疗提供了一种新途径。这就是我们所说的鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术，此术式较传统鼻外鼻腔泪囊吻合术具有损伤性小、方法简便、快捷、出血少、成功率高、并发症少等优点，现临床上已广泛运用。对我院2002～2007年收治的25例慢性泪囊炎经鼻内镜下行泪囊鼻腔吻合术，疗效满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共25例（26眼）：男9例，女16例，年龄25～50岁，平均41岁，病程3个月～6年，平均15个月，其中1例为双眼，其余24例为单眼。眼部表现：溢泪26眼，泪囊处挤压时有黏脓性分泌物自泪小点溢出26眼，泪道冲洗时自下泪小点注入由上泪小点溢出26眼，伴有鼻中隔高位偏曲1例，中鼻甲肥大1例，鼻息肉2例。以上均提示鼻泪管阻塞，常规行碘油造影观察泪囊大小、位置及占位情况。
1.2 手术方法 患者取仰卧位，头抬高30°以便于操作，大部分患者在局麻下进行，少部分患者对于鼻中隔高位偏曲、中鼻甲肥大、筛泡肥大、鼻息肉的患者可进行全麻手术。局麻包括滑车下神经阻滞麻醉、筛前神经阻滞麻醉、眶下神经阻滞麻醉（以及中鼻甲前端鼻丘处做局部浸润麻醉以上含1∶100 000肾上腺素的2％利多卡因1 ml），鼻内用1％丁卡因加等量3％麻黄碱收缩鼻黏膜做表面麻醉。
手术前若有鼻中隔偏曲行鼻中隔偏曲矫正术，中鼻甲肥大者行中鼻甲部分切除，原则上不影响通气引流和术中手术视野的操作。距中鼻甲前端约1.5 cm鼻丘处做一弧形黏膜切口，以中鼻甲前端附着处为前界，下鼻甲基底平行线为下界，钩突为后界，分离黏膜瓣推向中鼻道暴露骨面，用骨凿或电钻除去上颌骨额突，分离泪骨前部并将其钳除，使其达到大小约1.0～1.5 cm的骨孔，暴露泪囊内侧壁。为了准确切开泪囊，可经下泪小点、泪小管导入探针进入泪囊，在鼻泪镜下确定泪囊，用镰状刀切开泪囊，可见探针，冲洗泪道时有液体溢出，将泪囊瓣埋入鼻黏膜瓣下，对于造孔大的可不置入硅胶管，对于骨孔小的置入直径约0.5 cm的硅胶管，经3个月黏膜上皮化后可拔管。术中出血极少，术后一般不需填塞。术后鼻内镜下清理鼻腔，包括血痂、分泌物、鼻黏膜粘连，以及肉芽组织。术后1个月内每周泪道冲洗一次，以后每月1次，用庆大霉素8万u加地塞米松5 mg冲洗上下泪小点，鼻腔用糖皮质激素（如内舒拿鼻喷剂）喷鼻，减轻鼻黏膜水肿和瘢痕形成，泪道冲洗直至痊愈为止。
1.3 疗效评价标准 治愈：无溢泪，结膜囊内荧光素染色后3～5 min有黄绿色液体自造口溢出。好转：溢泪减轻，观察不到荧光素从造口流出，但泪道冲洗通畅。无效：仍溢泪，症状无缓解，泪道冲洗不通。
2 结果
术后随访6个月～2年，全部病例无并发症。根据疗效评价，24例（25眼）治愈（96.1%）。无效1例（3.9%），鼻内镜下可见造口已完全封闭，再次手术后治愈。
3 讨论
与传统手术相比，鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎具有面部无皮肤切口，避免术后瘢痕形成，可同时处理鼻腔鼻窦疾病，去除病因增加手术成功率，再次容易手术等优点［1］。
所有病例进行此手术时必须了解泪囊的大小、泪道阻塞的位置以及鼻腔是否存在鼻中隔高位偏曲、中鼻道鼻息肉、中鼻甲泡性肥大和筛泡、钩突肥大。要进一步了解是否有鼻窦炎，为此我们要进行鼻腔、鼻窦CT扫描，甚至部分病例行泪囊碘油造影，泪道冲洗了解泪囊的大小以及阻塞部位。只有鼻泪管阻塞才是此手术的适应证，熟悉解剖是手术成功的关键［2］。术前一定要将影响鼻腔泪囊造孔的因素除去（如鼻中隔偏曲矫正、鼻息肉切除、中鼻甲部分切除术）。根据笔者经验所得，泪囊的大小直接影响手术的疗效，泪囊越大，其造孔直径越大，术后重新闭锁的机会就越小，远期疗效就越好。反之越差。若术中发现泪囊小可置入硅胶管，否则造孔有可能闭锁。
术中鼻内镜下鼻腔清理也是一个手术是否成功的关键。术后大部分患者在鼻内镜下我们发现造孔周围有血痂，部分黏膜瘢痕形成，肉芽组织增生，为此我们必须在鼻内镜下及时清除血痂和肉芽组织。鼻腔用抗生素和糖皮质激素喷鼻防止鼻腔感染、水肿以及瘢痕形成。术后泪道冲洗可防止泪道阻塞。待造口处周围完全上皮化后可拔管，拔管后随访3个月，以确保手术成功。
传统鼻外径路行鼻腔泪囊吻合术以及上述报告1例失败的原因分析。鼻腔鼻窦疾病或解剖异常是导致手术失败的主要原因。鼻中隔偏曲、中鼻甲泡性肥大以及筛泡、钩突过度肥大、鼻息肉疾病都可影响泪囊造口的引流。泪囊造口要尽可能大，约1.2～1.5 cm，造口大小是影响手术成功因素的原因之一，术后肉芽组织增生，瘢痕形成也可阻塞泪囊造口，因此我们不难看出鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术较传统鼻外径路具有明显的优势，可同期处理鼻腔鼻窦疾病，达到一期愈合的目的，术后鼻内镜下清理鼻腔（包括结痂、鼻黏膜粘连、肉芽组织）较传统手术方便、快捷。术中丝裂霉素的应用可提高疾病的治愈率。丝裂霉素具有抑制细胞增生过程［3］，对增殖期细胞均有杀伤作用，同时也可用于静止细胞［4］。国内外学者利用丝裂霉素的抗瘢痕作用，用于青光眼、翼状胬肉、斜视、结膜穹隆瘢痕性闭塞、泪道疾病，均可提高疾病的治愈率［5］。
综上所述，鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术具有疗效理想、创伤性小，不影响美容，手术易操作、简捷，出血少，治愈率高，复发率低，同期可处理鼻腔鼻窦疾病等诸多优点。效果优于传统鼻外径路手术，符合现代耳鼻咽喉外科微创要求，为广大青年女性所接受。部分患者可不必手术住院。此手术值得临床推广应用。
【参考文献】
1 陈箐华，海鸥.鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术14例临床分析.国际眼科杂志，2006，6（4）：957-958.
2 张朝晖，李志海，蔡志毅，等.鼻内镜下切除鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤36例报告.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2005，11（5）：347-349.
3 陈兵，周建强，胡土荣，等.丝裂霉素C在环状硅胶逆行扩张鼻泪管术中的应用.眼外伤职业眼病杂志，2001，23（1）：97-98.
4 李敏，冉红军，王兴正，等.丝裂霉素C在泪囊鼻腔吻合术的应用.眼外伤职业眼病杂志，2002，20（4）：432.
5 李建军，张铁民.丝裂霉素在眼科的应用进展.国外医学·眼科分册，1998，22（1）：20-24.
作者单位：425006 湖南永州，永州市人民医院耳鼻咽喉科