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【关键词】 鼻内镜；泪囊；鼻腔；造孔术
泪道阻塞可以致临床患者泪溢，泪道包括：泪点、泪小管、泪总管、泪囊及鼻泪管，任何部位的阻塞均可出现泪溢症状，本文所谈的鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术（ENDCR），只适用于泪囊及其以下部位发生的阻塞，或泪囊本身有化脓性病灶的情况。泪囊、鼻泪管发生阻塞的原因较多：（1）解剖畸形，前筛房、鼻丘等气化广泛，中鼻甲前端气化，下鼻甲骨性肥大可致鼻泪管狭窄。（2）鼻腔及鼻窦炎症致下泪道黏膜炎症水肿、粘连阻塞。（3）眼部感染沿泪液下流至泪囊致其反复感染狭窄阻塞，尤其慢性沙眼。慢性泪囊炎的传统手术方式为Toti在1904年首先采用鼻外径路鼻腔泪囊吻合术（EXDCR）至今已100余年［1］，已为数以万计泪囊炎患者解除病痛，并有较好的临床疗效。由于解剖上泪囊与鼻腔仅相隔两层结构，即鼻黏膜和骨性泪囊窝，泪囊在鼻腔外侧壁投影于中鼻道前端，提示经鼻行泪囊造孔手术成为可能。1989年后McDonogh等相继在内镜监视下实施经鼻泪囊鼻腔造孔术（ENDCR），为慢性泪囊炎手术治疗提供了一条新的途径。国内周兵对59例（69眼）ENDCR 3～13个月的随访，总有效率为90.0％，以后国内有相继报道。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2007年3月~2008年3月，我科完成了8例9眼ENDCR,术后随访3～12个月，年龄18～54岁，双侧手术1例。主要症状：泪溢、溢脓，挤压泪囊区，泪点有脓性分泌物从泪点溢出8眼，泪囊区皮肤隆起红肿1眼。
1.2 方法 手术条件选定：（1）术前均经下泪点冲洗泪道，无液体流入鼻腔，而经上泪点反流入结膜囊；（2）术前鼻内镜鼻腔检查无明显鼻腔结构异常，且相对较宽敞。均在局麻下进行，按以下步骤进行。术侧鼻腔先用地卡因、肾上腺素棉片表面麻醉和收缩鼻黏膜2次，枪状镊一齿在面部指示泪囊区，一齿在鼻腔指示泪囊位置，确定后轻捏镊柄，使镊齿在黏膜面留下齿痕作为手术标记，黏膜下浸润2％利多卡因和1∶100 000肾上腺素混合液，中鼻甲附着处前端、钩突前鼻腔外侧壁黏膜表面竖向梭形切口，横径最大处约3 mm，切除梭形区黏膜，暴露骨面，并将前、后唇黏骨膜向周边稍作分离，显露上颌骨额突及泪骨前部，渗血处稍作电凝，用圆凿及咬骨钳将骨壁凿开，显露微淡蓝色泪囊壁，术中操作过程多次用枪状镊确定泪囊位置，将骨孔直径开大约1.0 cm显露泪囊鼻腔面大体轮廓，在切开前，先由助手用泪道冲洗针头从下泪点探入泪囊，并作顶动动作，窥镜下确定泪囊壁后，沿泪囊长轴切开，此时患者一般较痛，切开前可先用地卡因棉片再次麻醉，切开后可见有脓性分泌物流出，或见针头，充分切透泪囊壁内黏膜层，上、下两端切口稍向后延长，使切开之黏膜后唇较易翻入鼻腔，一般均因泪囊黏膜有炎症，故见较厚之黏膜壁，后唇向后翻开后泪囊孔大小不一，但泪囊切口至少应在0.5 cm之上，放入一直径约3 mm，长约2.5 cm硅胶管，用小块膨胀材料上、下两侧固定。术后应用呋麻滴鼻液滴鼻4次/d，隔日泪道抗生素溶液冲洗，5天左右取出膨胀材料，出院后3天冲洗泪道一次，双侧泪囊术者一侧在2周时取出硅胶管，余均在4周取出，取管后嘱患者不要用力擤鼻，1周抗生素溶液冲洗1次，连续4周，均通畅。
2 结果
术后症状均有不同程度改善， 术后1例单纯溢泪，无脓性分泌物，但较术前明显改善，该例为2周取管者，术后复查见鼻腔开口处附有干痂或瘢痕增生，无明显小孔，考虑为狭窄所致，因症状明显改善，盐水冲洗通畅故未进一步处理。泪囊区皮肤红肿者，术后症状消失，无溢脓。余术前溢泪症状均消失。术后疗效判定：根据客观指标（盐水冲洗均通畅），症状明显改善手术成功率100％，根据主观疗效评价，1例仍有存泪，不满意，但泪道冲洗通畅，临床满意率为89％。
3 讨论
术前2例症状未完全改善分析，鼻腔开口处干痂、瘢痕增生与个人体质、拔管较早，或硅胶管刺激有关，但无有力证据和进一步考证。有一点，窥镜下可见黏膜小孔（约1~2 mm）者效果均较佳，故应在确保术后有有效开口上多创新。眼科医生习惯外路泪囊鼻腔吻合术（EXDCR），既往成功率可达85％～95％［2］，但眼科医生经常会遇到出血多、术野小、照明差、操作复杂，甚至有些因操作困难术中改为泪囊摘除术，特别是对年轻患者的手术遇到很大障碍。经鼻泪囊鼻腔造孔术（ENDCR）优点在于：（1）避免皮肤切口和瘢痕形成。（2）对内眦解剖结构和泪液泵功能破坏较小。（3）术中出血少，恢复快。（4）术中可处理鼻和鼻窦的病理改变［1］。当然亦有缺点，澳大利亚医生所做100例鼻腔泪囊吻合术资料统计，均在“三甲”医院开展次类手术，9例ENDCR失败，6例患者没有出现术中或术后并发症，2例患者出现了术中出血，手术成功率91％。少数术后主观症状仍有存泪，泪小管以上阻塞部位难以处理。随着鼻内镜技术改进，已有先者开创了ENDCR，且ENDCR已成为一种公认手术技术，而我国此类文献资料较其他类别有限，只是做些领域开发研究与尝试。此类手术在我国也是一部分“三甲”医院开展，原因是眼科均做了外路手术（EXDCR），我院五官科首次在县级医院开展ENDCR手术治疗慢性泪囊炎，我们认为ENDCR手术优点还应补充有，手术路径短，视野清，对同样熟练者相比，操作时间短，病人相对痛苦少，各种复发性泪囊炎可再次手术等。今后还要做大量ENDCR手术，使其广泛普及，不断总结提高。
【参考文献】
1 陈君毅（译）.经鼻鼻腔泪囊吻合术来自澳大利亚的一次前瞻性研究.亚洲眼科杂志，2007，9（3）：121123.
2 韩德民，周兵.鼻内窥镜外科学.北京：人民卫生出版社，2001，151.
作者单位：713800 陕西咸阳，三原县医院五官科