小光区大修边准分子激光角膜上皮下磨镶术治疗高度 近视合并薄角膜患者的临床观察

【摘要】  目的 观察小光区大修边准分子激光角膜上皮下磨镶术（LASEK）治疗薄角膜合并高度近视患者的疗效。 方法 选择角膜厚度薄、屈光度高且不能行LASIK手术的患者共39例（78眼）行小光区大修边LASEK手术，观察术后3天、10天、1个月、2个月、3个月、6个月和1年的症状、视力、屈光度、Haze、地形图及像差等情况。 结果 术眼疼痛70.27％；干眼症16.4％；地形图显示无圆锥角膜；低阶像差明显降低，高阶像差增加100.04%；Haze 6.8％，主要为0.5级，对视力无明显影响。 结论 对角膜厚度薄合并高度屈光不正的患者，该手术是一种安全有效的手术方法。

【关键词】  准分子激光；上皮下磨镶术；近视；光学区；角膜厚度

    Clinical study of small optical zone and big transition zone laser subepithelial keratomileusis in treatment of high myopia with thin cornea　

    XU  Wenfeng,SONG Yuwei,LIU Xi,et al.

    Department of Ophthalmology,The Second People’s Hospital of Yibin,Yibin 644000，China

    ［Abstract］  Objective  To observe the effect of small optical zone and big transition zone laser subepithelial keratomileusis（LASEK） in the treatment of high myopia with thin cornea.

    Methods  39 patients（78 eyes） with thin cornea and high　refraction who could not run LASIK run on LASEK.The symptoms,visual acuity,refraction,Haze,corneal topography,astigmation and so on were observed in 3 days,1 month,2 months,3 months,6 months and 1 year after LASEK.

    Results  Postoperative pain was 70.27％,dry eyes was 16.4％,there was no　keratoconus,lowerorder wavefront significantly decreased,the higherorder wavefront increased by 100.04 percent;Haze was 6.8% ,which was almost 0.5 grade and had no effect for visual acuity.

    Conclusion  LASEK is a vailable  operation in the treatment of high myopia with thin cornea.

    ［Key words］  excimer laser;subepithelial keratomileusis;myopia;optical zone;corneal thickenss

    在屈光手术越来越普及的今天，虽然绝大部分屈光手术患者都能通过行LASIK及LASEK手术解决其近视问题，但也有部分患者由于其屈光度高且角膜薄，行LASIK及常规LASEK手术也不能完全矫正。对此我科于2004年7月～2006年7月采用小光学区、大修边的LASEK手术治疗该部分患者39例（78眼），取得了满意疗效，现将观察结果报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  病例选择  2004年7月～2006年7月我院行LASEK治疗高屈光度薄角膜患者39例（78眼），连续随访达到1年的患者37例（74眼），年龄18～40岁，平均25.36岁；男11例（22眼），女26例（52眼）；近视度数3.50D～17.75D（9.13±3.89D），散光度数0.75～5.50D（在统计中按等值球镜计算）；角膜厚度430～556 μm（486±36.45 μm）；BCVA≥0.5。

    术前检查：检影验光，裂隙灯，检眼镜，眼压，角膜测厚，OPDScan检查角膜地形图、像差等。

    1.2  手术方法  Massimo Camellin MD上皮刀制作圆形角膜上皮瓣，采用NIDEK EC5000准分子激光机，光学区3～3.5 mm，修边半径7～8 mm，切削后将上皮瓣复位，戴0.5D高透氧软性角膜接触镜。术后使用爱尔卡因与妥布霉素眼液３天，以后滴用0.1％艾氟龙眼液1～6个月。

    1.3  术后随访  观察术后3天、10天、1个月、2个月、3个月、6个月和1年的症状、视力、屈光度、Haze、眼球像差等。

    2   结果

    2.1  术后症状  异物感74眼（100％），持续1～3天；疼痛52眼（70.27％），一般持续3～4 h（平均3.2 h），疼痛程度重于LASIK，但较PRK轻。

    2.2  手术后屈光变化  术后屈光度变化见表1。 表1  术后屈光度变化

    2.3  手术后视力  术后1年内视力变化见表2。表2  术后1年内视力变化

    2.4  Haze情况  据我们观察，凡上皮破损处在术后早期均有不同程度的角膜雾状水肿，随着时间的推移而很快透明。在这组病例中，6个月时4眼有0.5级Haze，1眼1级Haze，发生率为6.8%。

    2.5  眼球像差  术后主要的像差改变见表3。 表3  术后主要的像差改变

    术后低阶像差明显减少（t检验,P＜0.001），以Defocus减少为主，垂直Astigma也有所减少，但tilt及水平Astigma增加；高阶像差由0.7123增加到1.453，增加100.04%，增加的像差主要是coma及spheric，其他高阶像差的增加或减少在统计学上无意义（t检验,P＞0.05）。

    2.6  眼球曲率  术后角膜曲率变化见表4。本组手术光学区直径为3～3.5 mm，修边区直径为7～8 mm。表4  术后角膜曲率变化可见术后中央7 mm直径范围内角膜曲率过渡非常平滑，其相邻点间变化的绝对值与正常人眼曲率变化情况非常接近。

    2.7  干眼症  根据患者自诉和BUT＜10 s进行诊断，共16眼（21.6％）。

    2.8  眩光  眩光的诊断依靠患者自觉症状。本组患者在3个月时眩光6眼（8.1％），都在6个月后消失。

    2.9  其他并发症  无术后感染，无圆锥角膜。

    3  讨论

    目前治疗屈光不正的准分子激光手术当中，最普及而行之有效的主要为LASIK和LASEK手术。但在临床中我们经常会遇到极少部分屈光度高而角膜厚度较薄的患者，如果想对该部分患者行LASIK和常规的LASEK完全矫正其屈光度是不安全的。意大利 Camellin于1997年在屈光手术临床过程中，提出了揭开角膜上皮后行准分子激光治疗近视眼的方法［1］。该手术方法经发展后现已能解决大部分薄角膜患者，但对于那些屈光度高而角膜厚度较薄的患者，该手术仍有一定的局限性。由此我们在常规LASEK手术的基础上缩小切削光学区，增大切削修边半径再行激光治疗，从而大幅度地减低了矫正相同屈光度时切削角膜的厚度，并且取得了很好的疗效，治疗了一部分原来因角膜厚度太薄而不能行常规准分子激光治疗的患者。在该组病例中有2例（4眼）患者系第二次手术，角膜厚度低于450 μm，但我们考虑其残余屈光度数较低，运用该切削模式完全矫正其残余近视后其剩余角膜厚度仍大于410 μm，故仍予以手术，现2例患者裸眼均达到术前最佳矫正视力且无眩光等视觉症状。

    在该组病例中，Haze发生率极低，考虑是由于上皮瓣发挥了保护膜及生物膜的双重作用，使新生上皮与基质层紧密愈合，上皮生长速度加快，角膜细胞凋亡发生延缓，从而减轻了角膜上皮与浅基质层之间成纤维细胞的愈合反应［2，3］。从表1可以看出，该组病例LASEK手术后远视移动不明显，屈光波动很小，屈光恢复稳定，这和Kornilovsky观察结果一致［4］。 有部分患者呈轻度近视状态，术后早期近视状态考虑系旧角膜上皮覆盖和手术后新生的角膜上皮轻度水肿所致。因本组病例采用加大修边区的切削模式，同时又没有LASIK的角膜瓣所带来的角膜表面皱褶、层间间隙等改变，使瞳孔区的角膜过度非常平滑，角膜中央和周边曲率的差异微小，对角膜产生的不规则散光及术后眼球高阶像差改变很小［5］。这也许是该组病例发生眩光症状病例少的原因之一。

    总结分析患者术后症状、视力恢复曲线、屈光度变化、Haze、眼球像差等指标。我们认为该切削模式除具有常规LASEK视力恢复好、稳定、术后像差改变少等优点外，还具有治疗相同屈光度可较常规手术切削模式少，切削角膜厚度约47%的明显优势。

    因薄角膜患者行准分子激光屈光手术后较正常角膜厚度的患者更易发生角膜后圆锥的并发症，而该组病例术后未行角膜后圆锥检查，但从本组病例的临床效果来观察，并无角膜后圆锥发生。我们考虑系该切削模式对薄角膜患者治疗时切削的角膜组织少，剩余角膜厚度较厚，从而防止了角膜后表面圆锥的发生。

    综上所述，在屈光手术越来越成熟的今天，无论是年龄及屈光度的度数的选择上都得到了扩展。小光区大修边准分子激光角膜上皮下磨镶术可获得良好的视力及相对较低的并发症发生率，对高屈光度合并薄角膜患者是有效的补充，我们认为该切削模式是一种安全而行之有效的手术设计。随着波前像差技术的进一步完善及准分子激光机的改进，在将来波前像差引导的LASEK及EPI－LASIK准分子激光屈光手术将为屈光不正患者带来非常完美的解决方案。

【参考文献】
  1 Massimo Camellin MD.LASEK may offer the advantages of both LASIK and PRK.Ocu Surg N Int ,1999,10（3）:1415.

2 Lee JB.Comparison of laser epithelial keratomileusis and photorefractive keratectomy for low to moderate myopia.J Cataract Refract Surg,2001，27（4）:565570.

3 Choi YS.Effect of the application of human amniotic membrane an rabbit corneal wound healing after excimer laser photorefractive keratectomy.Cornea,1998,17:389.

4 Kornilovsky IM.Clinical results after subepithelial photorefractive keratectomy（LASEK）.J Refract Surg,2001,17:222223.

5 Scerrati E.Laser in situ keratomileusis vs.laser epithelial keratomileusis （LASIK vs.LASEK）. J Refract Surg,2001,17（2 Suppl）:219221.

作者单位：644000 四川宜宾，宜宾市第二人民医院眼科