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【关键词】 鼻；巨大复合痣；护理
复合痣是痣细胞进入真皮的过程中，同时有皮内痣和残留的交界痣，为上两种痣的混合形式。通常有一个发展和退化的过程，在幼儿期为扁平的交界痣，以后青春期随年龄增长，痣增大为复合痣。有一定的恶变倾向。本病相当常见，几乎人人都有，但巨大的复合痣罕见。2008年6月我科曾为一鼻部复合痣患者行手术切除，并行皮瓣修复获得成功，现将有关护理报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 患者，女，41岁，农民。自出生时家长发现患者右鼻外侧长一肿块，黑色，一直未行特殊治疗，后随年龄增长缓慢增大，无任何不适,在其儿女的要求下就诊，门诊以“外鼻肿瘤”收住。入院检查专科情况：右鼻翼及鼻窦区可见一黑色质软包块，包块表面不平且多毛，在右鼻唇沟边界处皮肤有溃烂，前内缘边界在鼻小柱右侧，鼻前庭及右鼻腔未受累，包块上、下径5 cm，左右径4.5 cm，高3 cm，无压痛，距口唇2 mm。于2008年6月27日在全麻下行右侧鼻翼肿瘤（痣）切除加右侧额瓣修复术。术后行伤口加压包扎，皮瓣处橡皮引流，补液、抗炎等治疗，伤口一期愈合，皮瓣成活良好。于7月7日出院。
1.2 手术方法
气管插管，全麻平卧位，沿肿瘤基底部外侧2 mm为界限，切除肿瘤，边缘及大翼软骨基底部送快速冰冻切片，报告为痣，良性，边缘有色素细胞。进一步将边界凡有色素状者，再扩大切除。作以右侧颞浅动脉为血管蒂的额瓣：大小6 cm×5 cm，到发际内，于耳屏前、颧弓上方为旋转点，从颧弓下向右鼻旁作隧道，将带蒂皮瓣移植，修复创面，前鼻孔处切除，分别从鼻底及鼻翼内侧黏膜缝合形成前鼻孔，两根橡皮引流，切口颞侧直接皮肤缝合，额部取右锁骨上全层皮肤作游离植皮修复，加压包扎，颧侧切口下置负压引流，右锁骨上取皮处直接缝合。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 该患者为中年女性，因鼻部自出生就长一肿物，心理创伤严重，有明显的孤独感、自卑感，羞于在公共场所露面，表现为在人面前常常躲在家属身后，在病房用衣服包住鼻部，言语极少。既希望手术，又担心手术失败，此患者本是由当地卫生院介绍而来，患者及家人在我们医院咨询、徘徊了3天，曾到我们附近几家医院去打听。主要问题是担心手术效果及医疗费用。针对患者的情况，我们与其交谈时表情自然，不能露出丝毫的惊讶、厌恶的表情，态度和蔼，语言亲切，让患者感受到护理人员对她的关心和尊重，从而对护理人员产生信任感。向患者讲解手术的必要性及方法、麻醉方式、术后的注意事项，使患者去除恐惧心理。由于术前备皮范围比较大，患者很难接受，表现为哭泣，拒绝剪发。我们向其讲解备皮的目的，同时做好家属的思想工作，使其协同我们一起做患者的思想工作。
2.1.2 术前准备 完善全麻术前各项常规检查，做鼻窦CT，前额颞部彩超，将颞浅动脉走向用标记笔标于体表，备血。因不明肿块性质，对如此巨大的鼻面部肿瘤手术，大家都非常重视，有的上网查资料，有的到图书室翻阅书籍。请美容科医生会诊，全科医护人员一起开会讨论，以“神经纤维瘤？痣？”制订手术方案，要求每位医护人员熟悉术前术后护理及注意事项。反复和家属沟通手术的方法，尤其是颜面修复效果实事求是地告诉，期望不能过高。术前一天备皮，范围：全脑周发际内10 cm、右脸至右颈部。术前晚沐浴，术晨禁食水6 h，更换手术衣、床单，戴识别带，将剩余的头发扎成小辫，充分暴露手术野，预防感染。
2.2 术后护理
2.2.1 体位护理
全麻清醒后6 h取平卧位，后改半卧位，利于伤口引流，减少皮下淤血。
2.2.2 引流管的护理
保持引流管通畅，勿扭曲、受压，观察引流液的颜色、性质、量，记录24 h引流量。引流量少于10 ml时拔出引流管。
2.2.3 皮瓣的观察及护理
（1）毛细血管充盈度试验：即用针头或棉签压迫皮瓣1 s后放松，观察皮瓣颜色恢复时间，1～2 s内恢复为正常，超过2 s，说明毛细血管反应差，是动脉供血不足的表现。
（2）动静脉危象的观察及处理：术后24～72 h易发生血管危象［1］。术后3天伤口加压包扎，在每次换药时观察皮瓣的颜色，温度，毛细血管充盈度情况，并与其对侧皮肤对照，做好记录。一般正常皮瓣的颜色为淡粉色或淡白色，皮纹清晰或轻度肿胀，弹性好。若皮肤苍白，皮温与健侧比较低3℃～4 ℃，毛细血管反应消失，用拇指指腹触摸时张力低，说明动脉痉挛供血不足或栓塞。若皮温低，颜色发暗如为暗红色、暗紫色等，肿胀明显，毛细血管反应加快，说明静脉回流障碍，应及时查明原因进行处理。患者术后第2天拆除鼻部引流条，第3天拔出负压引流管后11 pm时诉鼻部肿痛难忍，查皮瓣颜色暗紫，肿胀明显，毛细血管反应加快，立即给以间断拆除缝线，静脉滴注地塞米松10 mg后肿痛明显好转，皮瓣颜色好转。
2.2.4 感染的预防
术后每天用75%的酒精擦洗伤口并换药一次，勿用手触摸伤口，按医嘱使用抗生素静脉滴注。第10天伤口缝线全部拆除，清洁无感染。
2.2.5 心理护理
患者担心拆除敷料后很难看，表现为每次医护人员进病房时她都会将头低下，并用手遮住伤口处，我们向其说明是在观察伤口及皮瓣情况，解释观察的重要性。嘱患者勿用手触摸伤口，以免感染。医护人员注意自己的言行举止，不要在患者面前私下议论，以免患者多疑。
由于患者经济拮据，我们实行一日清单制，让患者明明白白消费，讲解各项检查、治疗的目的。每次欠费时，将家属叫到病房外，不在患者面前催款。患者参加了新型农村合作医疗保险，按照有关规定在住院期间须交清全部费用，在结账时按比例返回现金。考虑到患者经济紧张，我们允许该患者住院期间适当欠费，力求减轻患者及家属的心理、经济负担。出院时患者及家属非常感激。
3 讨论
复合痣一般不需治疗，治疗以激光方法去除为最好，平时不要随便刺激，以免诱发其恶变。若痣在短期内迅速增大，色泽加深变黑，表面出血、破溃等，表明痣有恶变征象，应手术切除，现时送病理确诊。此患者做的是痣切除和皮瓣的修复术，主要护理问题是患者的心理压力大，经济状况不好，既担心肿瘤的性质，又担心手术效果。重点是皮瓣的观察及护理。通过我们良好的心理护理及细心观察，患者平静地接受了手术，积极配合治疗护理，伤口无感染、皮瓣成活。体会是术前准备要充分，术后观察要仔细，处理要及时，才能提高皮瓣成活率。
【参考文献】
1 程国良，潘达德，著.手指再植与再造.北京：人民卫生出版社，1997，86.
作者单位：湖北荆州，荆州市第一人民医院耳鼻喉-头颈外科