真菌性鼻窦炎的诊断及鼻内镜下手术

【摘要】  目的 探讨真菌性鼻窦炎的临床特征及鼻内镜手术的疗效。 方法 回顾分析2000～2007年经治的76例真菌性鼻窦炎的临床资料和鼻内镜手术的随访结果。 结果 76例真菌性鼻窦炎中，男31例，女45例；年龄18～77岁。临床表现为头痛或眼部痛52例次；涕中带血23例次。CT扫描71例表现为鼻窦高密度影，窦内有斑点状或条块状钙化影63例。76例均在鼻内镜下手术，开放窦腔，清除真菌团块，未见术中或术后并发症。患者术后随访3～18个月，患者头痛和涕中带血消失，术腔黏膜恢复良好，无一例复发。 结论 头痛和涕中带血是真菌性鼻窦炎最常见的临床症状，CT扫描存在特征性的表现，是诊断真菌性鼻窦炎的主要影像学方法。鼻内镜鼻窦开放手术，具有微创和疗效好的特点，应成为首选的手术方法。

【关键词】  真菌病；鼻窦炎；内窥镜

 Diagnosis and endoscopic treatment of fungal sinusitis

    FANG Dexing,WANG Fang.The Third Peoples Hospital of Neijiang,Neijiang 641000,China

    ［Abstract］  Objective  To investigate the presenting symptoms and signs,endoscopic findings,imaging and the clinical outcomes of endoscopic surgery in 76 patiens with fungal sinusitis.

    Methods  The clinical data and the followup results of endoscopic surgery in 76 patiens with fungal sinusitis between 2000 and 2007,were restrospectively analysed.

    Results   The study population included 45 women and 31 men,age 18～77 years presenting symptoms included headache 52 cases,and bloody discharge 23 cases.The computed tomography scans showed high density in 71 cases.All patients were treated by endoscopic transnasal approach.No surgical complications were found.Followup ranged for 3～18 months,all symptoms disappeared,the mucosa in surgical cavity was good.

    Conclusion  The most common clinical symptoms of fungal sinusitis are headache and bloody discharge,computed tomography scans has great value for the diagnosis of fungal sinusitis.The minimal invasion and the good outcome are the main advantages of the endoscopic surgery.

    ［Key words］  mycosis;sinusitis;endoscopy

    随着对疾病认识的不断提高及诊断技术的改进，特别是鼻内镜技术和影像学的发展和完善，真菌性鼻窦炎的诊断与治疗水平有了跨越式提高。在真菌性鼻窦炎中，真菌性上颌窦炎发病率最高，筛窦其次，蝶窦最低，我们总结了2000～2007年经治的76例真菌性鼻窦炎的临床特征和内镜手术的疗效，现报告如下。

    1  对象与方法

    1.1  观察对象  2000～2007年经治的76例真菌性鼻窦炎患者，男31例，女45例；年龄18～77岁。真菌性上颌窦炎48例（63%），合并真菌性筛窦炎25例（33%），单纯真菌性筛窦炎17例（22%），合并真菌性蝶窦炎4例（5%），单纯真菌性蝶窦为11例（14%） 。所有患者术前均行鼻内镜检查及鼻窦冠状位或水平位CT扫描。

    1.2  手术方法  手术采用全身麻醉32例，其余44例均采用鼻腔表面麻醉和局部阻滞麻醉。全麻术中采用控制性降压，表面麻醉用2%的丁卡因和0.1%1∶10 000的肾上腺素棉片，手术前30 min常规肌注鲁米那钠0.1 g，立止血1.0 ku。手术应用Wolf系列鼻内镜手术刨削电动系统。手术采用仰卧位，麻醉满意后按手术常规切除钩突，暴露中鼻道，开放上颌窦，开放筛窦，对蝶窦病变者手术经嗅裂蝶窦前壁进入蝶窦，术中因影响手术操作或因局部病变切除或部分切除中鼻甲31例，12例先行鼻中隔矫正手术。25例合并开放上颌窦筛窦，4例合并开放上颌窦、筛窦及蝶窦［1］。术中发现病变窦口黏膜明显水肿，9例窦口发现息肉样新生物，18例中鼻甲息肉样变，13例中鼻甲增生肥厚。手术中73例窦腔内发现黑褐色团块或泥沙样、干酪样物，3例窦腔内发现息肉样新生物并混合有坏死黑褐色组织样物。76例病变窦腔黏膜均有不同程度充血、水肿、增生及息肉样变。手术彻底清除窦腔病变组织并送病理检查。清除病变组织后用生理盐水及0.5%的甲硝唑反复冲洗。术后用止血纱布和膨胀海绵填塞，术后2天抽出填塞物，鼻内镜手术常规处理。手术后常规使用抗生素4天，未用抗真菌药物，76例病变病理检查报告均发现有真菌菌丝或孢子存在。本组病例均未做真菌培养。

    2  结果

    76例病例中，临床表现头痛或面部痛、眼痛52例次（68%），涕中带血23例次（30%），鼻脓涕17例次（22%），鼻内异味25例次（33%），鼻塞14例次（18%），鼻出血12例次（16%）。CT影像结合鼻内镜检查：单纯真菌性上颌窦炎48例，合并真菌性筛窦炎25例，单纯真菌性筛窦炎17例，合并真菌性蝶窦炎4例，单纯真菌性蝶窦炎11例，所有患者均行鼻内镜检查及鼻窦冠状位或水平位CT扫描，CT扫描71例（93%）表现为窦腔高密度影，其中63例（83%）有斑点状或条块状钙化影；76例病变窦口黏膜明显水肿，9例窦口发现息肉样新生物，18例中鼻甲息肉样变，13例中鼻甲增生肥厚。术后HE染色病理检查常为黏膜充血，炎性细胞浸润，在黑褐色团块或泥沙样、干酪样物中，可见大量真菌菌丝或孢子。全部患者均在鼻内镜下手术，未见手术中及手术后并发症。患者手术后随访6～18个月，5例患者手术后鼻腔结构发生粘连，处理后恢复满意。其余患者临床症状消失，手术腔黏膜恢复良好，76例患者无一例复发。

    3  讨论

    真菌性鼻窦炎（FRS）临床上分为侵袭性真菌性鼻窦炎和非侵袭性真菌性鼻窦炎两类，前者分为急性侵袭性真菌性鼻窦炎（AIFRS）和慢性侵袭性真菌性鼻窦炎（CIFRS）；非侵袭性鼻窦炎分为真菌球性鼻窦炎（FB）和变应性真菌性鼻窦炎（AFRS）［2］。真菌是条件致病菌，它广泛存在于空气、土壤和霉变物中，通过呼吸进入鼻腔、鼻窦。真菌可在健康人群的鼻腔黏膜表面或窦腔内作为正常菌群而长期存在。长期使用广谱抗生素、激素、免疫抑制剂，患糖尿病，或其他身体严重疾病导致肌体免疫功能低下或菌群失调，体内真菌大量繁殖，并侵入组织而导致AIFRS。AIFRS临床发病率低，但来势凶猛，有文献报道AIFRS致死率高达60%～80%，致病菌为侵袭力强的毛霉菌。慢性侵袭性鼻窦炎为病程大于4周，进展较缓慢的侵袭性鼻窦炎，组织病理学特点是菌丝或孢子可侵入黏膜、腺体、血管或骨质，其病变黏膜常表现为肉芽或坏死［3］。非侵袭性鼻窦炎以真菌球性鼻窦炎（FB）多见，多发于上颌窦，发生于蝶窦较少见，以单侧、单窦多见，双侧、多窦少见。鼻窦真菌球为窦腔内大量真菌丝组成的团块，是黏膜外的真菌感染，患者全身健康状况良好，没有全身免疫力低下的情况，当患者鼻腔鼻窦黏膜上皮纤毛功能低下，或解剖异常阻碍鼻腔鼻窦通气和引流导致窦腔微环境改变，如缺氧、pH值变化、潮湿等导致真菌繁殖。非侵袭性鼻窦炎的致病菌多为侵袭力低的曲霉菌。

    真菌性鼻窦炎临床表现以头痛，眼痛，涕中带血为主要症状，本组病例中25例真菌性筛窦炎、真菌性蝶窦炎患者均有不同程度的头痛眼痛或头昏，23例涕中带血的病例中，17例为上颌窦病变，6例为筛窦蝶窦病变。头痛眼痛症状为鼻源性，为鼻腔鼻窦病变致黏膜肿胀，鼻腔鼻窦通气和引流障碍所致，病变侵犯筛窦蝶窦则症状明显，真菌性鼻窦炎合并急性细菌感染则表现类似急性鼻窦炎。病变导致黏膜受损伤则表现为黏膜水肿、充血、出血［4］。

    真菌性鼻窦炎的影像检查首选CT扫描，其表现具有明显特征性，常为单侧单窦发病，高密度影，CT值较高（>40 HU），增强扫描时无强化表现，窦内常有与窦壁无关的斑点状或条索状钙化影［5］。本组病例中71（93%）例表现为窦腔高密度影，其中63例（83%）有斑点状或条块状钙化影。

    由于真菌性鼻窦炎在临床上以非侵袭性鼻窦炎最为常见，其病灶仅存在于窦腔内和黏膜表面，因此手术是治疗真菌性鼻窦炎的首选方法，通过手术彻底清除鼻腔和鼻窦内的病变组织和团块状的菌丝或孢子，建立良好的鼻腔鼻窦通气引流是治疗真菌性鼻窦炎的关键。鼻内镜手术因具有微创性和功能性已成为普遍的手术方法。真菌为条件致病菌，改善了鼻腔鼻窦的通气引流，去除了真菌滋生的病理环境，手术疗效就能保证，而手术后也不必使用抗真菌药物。本组病例均未使用全身或局部抗真菌药物，无一例复发。

【参考文献】
  1 马有祥.蝶窦真菌球的诊断及鼻内镜下手术.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007,42（1）:11-13.

2 赵长青.菌性鼻-鼻窦炎.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,133:544-550.

3 Stringer SP,Ryan MW.Chronic invasive fungai rhinosinusitis.Otolaryngol Clin North AM,2000,33（2）：375-387.

4 黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学.北京：人民卫生出版社，1998，1134-1135.

5 韩德民,周兵.鼻内窥镜外科学.北京：人民卫生出版社，2001，80-81.

作者单位：四川内江，内江市第三人民医院耳鼻喉科