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【摘要】 目的 交流新开展鼻内镜下泪囊手术的心得和体会。方法 回顾我院近两年来进行的鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术178例192眼，探讨鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术在治疗泪道疾病的应用。结果 192眼经鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术后，随诊6～12个月，成功率97.91%，无效4眼，所有病例均无明显并发症。结论 鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术是一种很好的治疗泪道疾病的手术方式，较传统的鼻腔泪囊吻合术具有更大实用范围和优势。
【关键词】 鼻内镜，泪囊鼻腔造孔术;经验;泪囊鼻腔吻合术
2007年11月至2008年10月株洲三三一爱尔眼科医院成功开展的鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术(NES-DCR)6～12个月能随访到的病例178例192眼，现将其中的经验和体会总结如下。
1 对象与方法
1.1 对象 本组178例(192眼)患者，男31例，女147例，年龄18～79，平均45.6岁。其中急性泪囊炎13例，慢性泪囊炎165例，65岁以上的老年患者17例，曾在外院行泪道激光治疗者42例，在外院行鼻腔泪囊吻合术(DCR)后再次泪道阻塞者7例，有泪道外伤史4例，其中2例有鼻息肉鼻窦炎，3例有重度鼻中隔偏曲均先在耳鼻喉科手术治疗后再在我院手术治疗。所有病例术前常规泪道造影检查了解阻塞部位、泪囊大小、位置及有无其他病变，常规行鼻内镜下鼻腔检查。
1.2 方法 术眼行爱尔凯因滴眼液结膜囊表面麻醉，碳酸利多卡因肾上腺素棉片术侧中鼻道,中下鼻甲前端及鼻丘黏膜表面麻醉,2%利多卡因注射液做筛前神经浸润麻醉。在鼻内镜下,用高频电刀在中鼻甲前端鼻丘处做一约10 mm×15 mm大小“]”形鼻黏膜切口，将鼻黏膜分离并推向中鼻道，暴露骨面，用电钻在暴露的骨面上造一骨孔，暴露泪囊的内侧壁，探针自下泪小点进泪囊定位泪囊，在泪囊内侧壁作“]”形瓣与鼻黏膜瓣对应相贴，用钛夹固定两瓣，形成向鼻腔开放的泪囊内侧壁造孔，0.2%丝裂霉素造孔处放置5～10 min，术中视具体情况选择是否放置硅胶管。术毕常规用碘必殊眼膏支撑泪道。伴泪总管阻塞者行术中探通术后植管。术后常规抗感染止血治疗，术眼点抗生素滴眼液，1%呋麻滴鼻液点鼻腔，鼻内镜下清理鼻腔内纤维增殖物及血痂，常规泪道冲洗。使用硅胶管者1～3个月拔管。
2 结果
2.1 疗效评定标准 治愈：无溢泪，冲洗泪道通畅;好转：溢泪减轻，冲洗泪道通畅或部分入咽，部分反流;无效：仍溢泪或分泌物，冲洗不通或有脓。 治愈和好转均视为成功。
2.2 治疗结果 各类病例104例110眼，随诊6～12个月，治愈164眼，好转24眼，成功率97.91%，无效4眼。其中2例经吻合口切开植管2个月后拔管，随诊6个月无复发。所有病例均无明显并发症。其中2例患者拒绝再次手术治疗。
3 讨论
我院近年来开展的NES-DCR具有不影响美观，手术时间短，组织损伤小，出血少，视野清晰，可同期处理鼻腔病变等诸多优点，且手术效果远高于传统外路手术，其成功率也高于近期国内期刊其他文献[1～3]所报道的NES-DCR的成功率，现将其中的经验和体会向大家介绍如下：(1)笔者参与过数百例鼻内镜下鼻窦手术，能熟练使用鼻内镜器械，对鼻腔解剖结构亦相当熟悉。笔者认为对鼻内镜器械的熟练使用及鼻腔解剖的掌握是成功开展NES-DCR的前提条件[4]。(2)鼻内镜下鼻腔手术出血一直是大家难以解决的问题，尤其是对术中出血很少的眼科手术来说，而我院采用电刀做鼻黏膜切开则很好地解决了这一问题。大多数病例出血在10～20 ml。(3)术中泪囊的成功定位是手术完成的关键所在，术前泪囊造影能帮助我们准确地确定泪囊的位置和大小，亦可行枪状镊定位法(将枪状镊一叶放于泪囊区对应皮肤处，枪状镊另一叶放在鼻腔外侧壁，对应处即为泪囊所在)。术中对位选择切口的位置，打磨骨孔时不断活动预先放置在泪囊内的探针进一步了解泪囊的位置。(4)笔者发现泪囊瓣制作不理想对手术后期的操作影响极大。我院手术后复发的1例即为术中制作泪囊瓣时损伤了泪囊外侧壁，造成眶脂肪脱出(术中未置管)后阻塞吻合口所致，我们现在的经验是制作泪囊瓣时一定要暴露泪囊的上下两端，切开泪囊之前经泪小管向泪囊内注入典必殊眼膏使泪囊撑开、固定，解决泪囊悬空[2]的问题，同时制作泪囊瓣时应切到泪囊的底部，以充分引流避免泪囊底部液体潴留[2]。如制作泪囊瓣不理想时则需使用硅胶管支撑泪道，防止吻合口阻塞。NES-DCR术后1个月泪道均通畅 ，失败的原因主要是后期开放口的缩小和黏连[5]，如泪囊有足够大我们要求不要损伤泪总管周围2～3 mm处的泪囊，这样吻合口周围就有完整的泪囊上皮包绕，可以有效地防止吻合口缩小。(5)术后常规使用0.04%的丝裂霉素放置在吻合口5～10 min，防止吻合口阻塞。(6)慢性泪囊炎鼻腔泪囊吻合术后失败或复发的主要原因是由于手术造瘘口瘀血机化，肉芽形成导致骨化畸形等形成的阻塞所致[3]，鼻内手术后纤维增殖物一般会塞满鼻腔所有手术区域，术后一定要定期清理鼻腔内纤维增殖物。鼻腔清理可有效防止吻合口黏连，此亦是NES-DCR较DCR成功率更高的原因。如鼻腔伴有重度鼻中隔偏曲、鼻窦炎、鼻息肉则术后即使反复清理纤维增殖，吻合口为纤维增殖物阻塞导致复发的可能性亦相当高，有研究证明，鼻腔、鼻窦疾病或解剖异常可导致手术失败[5]，所以我们认为患者如同时合并有严重鼻腔疾病可先行或同时处理鼻内病变，可减少术后复发，提高手术成功率[2]。(7)对于小泪囊的病人，DCR一般手术效果较差，或只能摘除泪囊，对于具有较多NES-DCR手术经验的手术医生来说手术成功率一样很高。(8)对于老年泪囊炎患者来说，常规的治疗方法是DCR，但其适应证规定年龄在65周岁以下，无明显高血压，心脏病及出血性疾病[6]。老年人的骨质相对较疏松，电钻容易较快磨出骨孔，完成手术，我院完成的17例病人术后均恢复良好。这些老年患者往往都需要行青光眼、白内障手术。NES-DCR为这类患者取得了内眼手术的机会。总之，NES-DCR进一步扩大了DCR的手术适应证，解决了一些DCR无法解决的问题且不影响美观，具有手术时间短，组织损伤小，出血少，恢复快，术后成功率高等优势，在我院已渐渐取代传统外路鼻腔泪囊吻合术。
【参考文献】
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6 李绍珍.眼科手术学，第2版.北京：人民卫生出版社,1997,203.