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【摘要】 目的 比较翼状胬肉切除联合自体结膜移植与联合羊膜移植术后干眼情况。方法 选择2004年12月至2005年11月在我院门诊初次接受翼状胬肉手术、胬肉均处于静止期的巨大翼状胬肉患者120例(129眼)，随机分为2组：自体结膜移植组69例(74眼，A组)，羊膜移植组51例(55眼，B组)。比较两组患者术后泪液基础分泌量。泪膜稳定性及角膜点状染色情况的差异。结果 术后1个月时泪液基础分泌量测定(棉线法<9 mm)A组19眼占25.68%，B组5眼占9.09%;泪膜稳定性检查：泪膜镜下泪膜破裂时间<25 s者，A组16眼占21.62%，B组7眼占12.73%;角膜点状染色者阳性者A组11眼占14.86%，B组2眼占3.64%;术后1个月仍有干眼主诉者，A组20例(22眼)占29.73%，B组6例(8眼)占14.55%;术后可确诊为干眼者A组16眼占21.62%，B组5眼占9.09%。根据两样本比率差异的显著性检验得出，除泪膜稳定性测试(泪膜镜检查)差异无统计学意义外，其他检查，两组差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 巨大胬肉手术羊膜移植术后干眼情况较自体结膜移植术后为轻。
【关键词】 翼状胬肉;自体结膜移植;羊膜移植;干眼症
翼状胬肉是眼科的常见病、多发病，以新生的纤维血管组织自球结膜生长侵入角膜为其特点。本文将胬肉头部超过角膜缘≥3 mm的认定为巨大胬肉。其主要治疗方法是手术治疗，但较多患者术后有不同程度的眼部干涩、异物感等干眼症状。现将巨大胬肉术后复发率较低的两种术式：自体结膜移植带/不带角膜缘与羊膜移植术后干眼情况比较如下。
1 对象与方法
1.1 对象 2007年12月至2008年11月在烟台康爱眼科医院门诊初次接受翼状胬肉手术，排除术前干眼及其他眼部和全身疾患且胬肉均处于静止期，胬肉头部超过角膜缘3 mm以上的患者120例(129眼)，随机分为2组：一组为胬肉切除+自体结膜移植带/不带角膜缘69例(74眼，A组)，年龄43～78岁，平均(53.26±14.34)岁;另一组为胬肉切除/羊膜移植组51例(55眼，B组)，年龄38～66岁，平均(53.49±11.35)岁。
1.2 羊膜的制备 所用胎盘取自产前血清学检查，排除乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、梅毒及人类免疫缺陷病毒(HIV)的剖宫产产妇。在无菌条件下将羊膜与绒毛膜钝性分离并尽量去除羊膜的海绵层组织，用含50 μg/ml的青霉素、50 μg/ml链霉素、2.5 μg/ml二性霉素及100 μg/ml新霉素平衡盐溶液浸泡20 min，洗净表面的血污，取出后上皮面朝上，平铺于含0.45 μm微孔的硝酸纤维素滤纸上，并剪成2.5 cm×2.5 cm大小，置于纯甘油中。24 h后置于另一纯甘油瓶中密封，置于-80 ℃冰箱保存。使用时在含4 mg/ml庆大霉素平衡盐溶液中复水30 min，用生理盐水冲洗后便可使用。
1.3 手术方法 (1)胬肉组织切除：手术显微镜下，自胬肉头部行钝性分离胬肉组织，清除结膜下纤维增生组织，暴露光滑的巩膜。(2)自体结膜移植：在切除胬肉组织的基础上，于上方或下方球结膜取与术区暴露巩膜相应大小的结膜植片带/不带角膜缘，覆盖于暴露的鼻侧巩膜，用10-0尼龙线间断缝合固定之，其中近角膜缘侧缝线固定于浅层巩膜。(3)羊膜移植：取相应大小的羊膜组织片，上皮面朝上，平铺于巩膜裸露区，用10-0尼龙线，在羊膜植片的两侧间断缝合4～6针固定于巩膜浅层，留下较缺损区宽2～3 cm的羊膜植片，将多余羊膜剪除，并将羊膜边缘埋于周围健康球结膜下，带浅层巩膜连续缝合固定羊膜和结膜残缘。(4)术后处理：术毕涂抗生素眼膏，加压包扎24 h后，开放滴抗生素眼水。3天后加用类固醇眼水及非甾体类抗炎眼水。术后14天，只滴用非甾体类抗炎药至1个月止。结膜移植组7天拆线，羊膜移植组术后14天拆线。
1.4 干眼的特殊检查方法
1.4.1 泪液量的测量 使用棉线(cotton thread,Phenol Red Thread test)进行泪液基础生产量的检测。将标准棉线放置于下睑外侧，嘱被检者向前注视，15 s后棉线变红部分少于9 mm者为阳性。
1.4.2 泪膜稳定性测量 用泪膜镜直接观察泪膜破裂情况，泪膜破裂时间低于25 s者为阳性。
1.4.3 角膜结膜染色情况 使用荧光素钠染色，观察角膜上皮或结膜上皮有染色情况，严重的干眼者表现为角膜表面点状染色。
2 结果
A组术后出现干眼、异物感、灼烧感及痛感等干眼症状者为22眼，占29.73%，B组术后干眼症状者有8眼占14.55%。见表1。表1 两组患者术后1个月泪液测量结果
泪液量测量和泪膜稳定性测量均为阳性的确诊为干眼，如一项阳性并伴有典型的角膜点状染色也确诊为干眼。则A组术后干眼者16例，占21.62%，B组5例，占9.09%。根据两样本比率差异的显著性检验，得出两组术后有眼干不适症状患者在本组内所占的比率比较差异均有统计学意义(P<0.05)。测试过程中发现，有干涩不是主诉者中，泪液分泌量及泪膜稳定性均较术前有不同程度的降低。
3 讨论
巨大翼状胬肉术后患者往往诉术眼干涩、异物感、烧灼感、痒等不适。这是由于术后眼球表面水质、黏液和脂质分泌不足造成的泪液的质和量失去平衡后而发生的，是手术造成的感染。干眼的检测方法有泪液基础分泌、泪膜稳定性和角膜染色法等。其中以棉线法测量基础分泌量为佳。棉线法是Schirmer Ⅰ测试的变异，它使用70 mm的phenol红(PH敏感燃料)浸过的棉线，与Schirmer Ⅰ比较，它的刺激更小，时间仅用15 s，减少了因刺激作用而产生的反射性流泪所导致的假阴性的发生。而与Schirmer Ⅱ比较，它不需要表麻，避免了因表麻影响了基础泪液的分泌，是较准确的测量基础泪液分泌量的方法。泪膜镜应用光的衍射原理，可直接测量泪膜破裂时间。因泪膜镜采用的是冷光源，对泪膜基本不产生人为干扰，所以结果是可靠的。干眼的测量方法很多，其特异性很高，但其敏感性较低如乳铁蛋白的检测，不宜用于大样本调查。本文我们应用上述方法比较了巨大胬肉切除联合自体结膜移植带/不带角膜缘，与巨大胬肉切除联合羊膜移植二者术后1个月术眼的泪液分泌量，泪膜定性及角膜染色情况以及有主观不适感患者的数目等方面发现羊膜移植组对泪膜的破坏低于自体结膜移植组。泪膜的最内层——黏液层，是由杯状细胞分泌而来的。结膜的各部分均有杯状细胞尤以鼻侧结膜及半月皱襞为最多，杯状细胞的功能是分泌黏液，黏液对保护非角化的黏膜表面非常重要，如黏液不足就不能保持湿润，也不能形成具有高亲水性黏液层即泪膜内层。泪膜中间层的水样液是由副泪腺Rrause腺和Wolfring腺分泌而来的。副泪腺Rrause腺位于上穹隆结膜固有层的深部，在上睑约有20～40个以上，下睑约有6～8个，开口于穹隆结膜，Wolfring腺位于睑结膜眶部，直接开口于结膜。而泪膜的脂质层成分是由睑板腺分泌而来的。巨大胬肉手术中如果大范围切除鼻侧球结膜，杯状细胞减少，黏液分泌量减少。行大面积结膜移植带/不带角膜缘时，结膜植片较大，位置过深，靠近穹隆会破坏副泪腺，使水样液分泌减少。杯状细胞的减少和副泪腺的破坏，泪膜破坏而发生干眼。而羊膜移植于眼表后，促进周边结膜上皮细胞向羊膜移行增生，最终使羊膜植片成为受体正常眼表的一部分，避免了因移植结膜片而造成的副泪腺的破坏，且羊膜可促进结膜杯状细胞和非杯状细胞的增殖，有利于改善泪膜，减轻术后干眼症状。Ma等[2]曾报道，针对原发性胬肉的手术中，自体结膜移植与羊膜移植的复发率分别为5.4%和3.8%。羊膜移植降低了翼状胬肉的术后复发率，在于羊膜可能促进上皮愈合，维持正常上皮表型，减少减轻轻炎症和血管化，抑制纤维组织增生，减少瘢痕形成。它可促进上皮细胞分化，促进结膜杯状细胞和非杯状细胞的增殖，延长上皮生发细胞的寿命，阻止上皮细胞的凋亡，以利于维持正常的上皮表型。并能促进炎症细胞凋亡，抑制蛋白酶来消除炎症细胞，以减轻炎症反应。羊膜组织中含有丰富的胶原酶抑制剂，通过成纤维细胞移行入羊膜基质，抑制正常角膜和角膜缘成纤维细胞转化成长因子(TGF-β)的表达、增生及向肌源细胞分化，从而减轻炎症反应，抑制瘢痕形成，阻止胬肉的复发[3]。还有学者认为，羊膜植片可提供一种有利于角膜缘干细胞增生，分化的微环境，正常的角膜缘干细胞构筑了一道屏障，阻止结膜上皮细胞对角膜缘侵犯，保证了正常角膜上皮表型[4，5]。在原发性巨大胬肉手术中，自体结膜瓣移植与羊膜移植的复发率均很低，但结膜瓣取材对于大范围胬肉患者将受到限制，特别是结膜瓣移植治疗胬肉后，入供眼需行青光眼过滤手术，将有困难[6]。而羊膜移植不存在这种问题，并能减少术后患者的干眼不适。因而羊膜移植是一种优于自体结膜移植的手术方式。
【参考文献】
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6 李凤鸣.眼科全书.北京：人民卫生出版社，1996,6.