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【摘要】 目的 探讨复发性鼻息肉综合治疗的疗效。方法 对48例复发性鼻息肉患者行鼻内镜再手术，术后应用抗生素及糖皮质激素，定期鼻内镜下检查，清理鼻腔。结果 随访6～12个月，治愈25例，好转15例，无效8例，总有效率83.3%，无一例出现严重并发症。结论 鼻内镜再手术治疗复发性鼻息肉是安全、有效的，术后药物治疗和定期鼻内镜下复查是预防复发的重要措施。
【关键词】 鼻息肉;复发;综合治疗;鼻内镜手术
Combined treatment on recurrent nasal polyps
YANG Yan,ZHAI Wei-gang.Department of Otolaryngology,Punan Hospital,Pudong New Area,Shanghai 200125,China
Objective To evaluate the effects of combined treatment on the recurrent nasal polyps.Methods 48 cases of recurrent nasal polypsus were treated with endoscopic surgery,followed with the application of antibiotics and glucocorticosteroid.The nasal cavity was checked and cleared periodically under endoscopic observation.Results All patients were followed-up for 6 to 12 months,among which 25 patients were cured;15 improved;8 without any improvement.The total curing effective rate was 83.3%.No serious complication was found for all patients.Conclusion The endoscopic surgery is a safe,effective method for treating recurrent nasal polyps.Medication after the surgery and periodic check under the endoscope are very important measures to prevent the disease from recurrent.
[Key words] nasal polypsus;recurrence;combined treatment;endoscopic surgery
鼻息肉是鼻腔和鼻窦黏膜的常见慢性疾病，以极度水肿的鼻黏膜在中鼻道形成单发或多发息肉为临床特征，其发病机制至今仍未阐明。近年来，随着鼻内镜技术的发展，治疗鼻息肉已取得了较为满意的疗效，但是，由于鼻腔鼻窦解剖结构复杂性和鼻息肉本身具有复发的特性，使得鼻息肉复发仍然是鼻息肉治疗中难以解决的问题。本文收集2002年至2007年上海市浦东新区浦南医院耳鼻咽喉科收治的48例复发性鼻息肉，对其采取鼻内镜再手术并进行相应的综合治疗，效果较为满意，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 48例病例中，男31例，女17例，年龄25～68岁，平均39.2岁。既往手术史：1次者32例，2次者10例，3次及以上者6例。前期手术包括单纯性鼻息肉摘除术，鼻息肉摘除术加柯陆进路上颌窦根治术，功能性鼻内镜手术，鼻中隔矫正术等。患者均有不同程度的鼻塞、脓涕、头痛、嗅觉减退或消失等症状。鼻窦CT检查示：全组鼻窦炎者32例，筛窦、上颌窦炎者7例，筛窦、上颌窦、蝶窦炎者3例，筛窦、上颌窦、额窦炎者6例。
1.2 治疗方法 所有病例给予围术前期处理，术前一周开始口服强的松片每天30 mg，用伯克纳或辅舒良喷鼻，并静滴抗生素治疗。48例患者中，全身麻醉者20例，强化局部麻醉加表面麻醉者28例。手术采用Messerkinger术式，在内镜下仔细观察鼻息肉的原发部位，中鼻甲或中鼻甲残端，钩突，上颌窦窦口等，如鼻腔息肉较多影响视野时可先摘除大块息肉，辨清结构后先切除钩突，开放筛泡进入前组筛窦，清除其间的骨板及息肉样组织，尽量保留正常筛窦黏膜，观察中鼻甲基板是否存在，在中鼻甲基板垂直部下方咬开后进入后组筛窦，并清除其间的病变。沿下鼻甲附着缘上方寻找上颌窦自然口，扩大上颌窦开口，清除上颌窦内息肉及病变组织。如病变累及蝶窦，开放蝶窦，向内下方扩大蝶窦口。手术结束后，鼻腔内填入高分子止血海绵，术中出血100～500 ml，平均280 ml。术后常规静脉应用抗生素1周，然后改口服抗生素2周，糖皮质激素减量疗法1个月，鼻部局部应用类固醇激素6个月以上。术后定期鼻内镜复查，前3个月每周一次，3～6个月每2周一次，半年后每月一次，持续1年以上。
2 结果
本组48例患者均未发生严重手术并发症。根据1997年海口标准进行综合疗效评价[1]，全部48例中，25例治愈，症状消失，内镜检查窦口开放良好，窦腔黏膜上皮化，无脓性分泌物;15例好转，症状明显改善，内镜检查窦腔黏膜部分水肿，肥厚或肉芽组织形成，有少量脓性分泌物;8例无效，症状无改善，内镜检查术腔黏连，窦口狭窄或闭锁，息肉形成，有脓性分泌物，治愈率为52.1%，总有效率为83.3%。
3 讨论
鼻息肉的发生是一个多因素、多步骤的过程。息肉的形成是黏膜对一系列炎症刺激如免疫、变态反应、化学因素、毒素、温度或机械刺激的非特异性反应[2]。复发是鼻息肉治疗中最棘手的问题，主张对复发性鼻息肉进行综合治疗。术前检查：鼻窦CT扫描是术前准确诊断，制定手术方案和术后复查的重要依据，也是鼻内镜手术安全性和彻底性的可靠保证。冠状位CT能模拟手术定位，对病变范围及前次手术对骨质及软组织的影响适当显示出来，如中鼻甲是否存在和残存情况，筛窦骨质增生的程度，有无纸样板和前颅底的骨质缺损，有无鼻中隔高位偏曲，是否有Haller气房和Onodi气房等解剖变异，这样才能保证手术在彻底清除病灶的同时，又能最大限度地保留鼻腔鼻窦的正常功能。手术治疗：复发性鼻息肉因先前有过手术史，再加上鼻息肉的复发，手术标志大多不清楚或不存在，手术难度明显增加。另外，手术造成的瘢痕组织中其毛细血管缺乏平滑肌，对肾上腺素止血作用下降，致使出血量增加，术野不清，手术时间延长。为此，May等[3]曾提出6个特定的解剖标志：中鼻甲前穹隆、上颌窦窦口、纸样板、骨嵴、后鼻孔上穹隆、蝶筛顶，这些解剖标志较为恒定且易于识别，一般不会被前次手术破坏。中鼻甲前穹隆是手术的前界和内界，即使是中鼻甲被全切的病例，其骨性标志仍然存在，确保手术在其外侧和纸样板之间进行，可避免损伤筛板造成脑脊液鼻漏。上颌窦自然口有时因被瘢痕或息肉样组织阻塞不易发现，可用探针沿下鼻甲附着缘上方探查，触及活动的囟门部后用力压，可突入到气房即为隐蔽的窦口，上颌窦窦口的确认为寻找骨嵴，纸样板奠定基础，保证了手术的外界。后鼻孔上穹隆是手术的后界，找到后鼻孔上穹隆和鼻中隔后缘后，在后鼻孔上穹隆上1.0～1.5 cm近中隔处切除蝶窦前壁黏膜，向下向内咬除骨壁扩大蝶窦开口，避免损伤其外侧的视神经和颈内动脉。手术过程中尽量使用电动切割器，避免粗暴牵拉，减少对正常黏膜的损伤。本组48例无严重并发症发生，手术顺利。术后处理：鼻内镜手术后黏膜恢复过程分为3个阶段[4]：术腔清洁或干燥阶段(术后1～2周)，黏膜转归竞争阶段(术后3～10周)，上皮化完成阶段(10周以后)。这是一个长期的过程，因此规范的术后用药和严格的术后随访显得尤为重要。一般患者出院后继续口服抗生素2周，强的松片30 mg每天口服1次，每5天减5 mg，持续1个月，局部用辅舒良或伯克纳鼻喷剂早晚喷鼻2次，持续6个月～1年。糖皮质激素被认为是目前唯一对鼻息肉有效的药物[5]。它可以有效地抑制嗜酸粒细胞的浸润，聚集和活化，而嗜酸粒细胞增多是鼻息肉的重要病理学表现之一。同时糖皮质激素可抑制血管活性介质的释放，降低鼻黏膜血管的通透性，达到减轻水肿的目的。因此，术后应用糖皮质激素可防止或延缓息肉的复发。复发性鼻息肉因术腔创面比较广泛，上皮化时间延长，所以，术后定期鼻内镜检查清理的次数比常规鼻内镜术后多，持续时间长。一般术后3个月内每周1次，3～6个月内每月2次，6个月后每月1次，持续1年以上。复发性鼻息肉的治疗是一个长期的过程。鼻内镜再手术是治疗环节中的一个重要步骤，但术前详细的检查，术后的规范用药，定期鼻内镜复查也直接影响到手术的效果。只有通过综合治疗，才有可能减少鼻息肉的复发，提高复发性鼻息肉的治愈率。
【参考文献】
1 中华医学会耳鼻咽喉科学分会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年，海口).中华耳鼻咽喉科杂志,1998，33:134-135.
2 樊韵凭，史剑波，许庚.医源性鼻窦炎.中国医学文摘：耳鼻咽喉科学，2005，20:153-154.
3 May M,Schairkin B,Kay SL.Revision endoscopic sinus surgery，six friendly surgical landmarks.Laryngoscope，1994，104:766-767.
4 许庚，李源，谢民强，等.功能性内镜鼻窦手术后粘膜转归阶段的划分及处理原则.中华耳鼻咽喉科杂志，1999，35:302-305.
5 张罗.糖皮质激素治疗鼻息肉的疗效和机理.国外医学：耳鼻咽喉科学分册，2000，24(2):73-77.