点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨经鼻内镜泪囊鼻腔吻合术的方法与临床效果。方法 2005年11月至2007年3月采用鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术及术后植入泪道引流管治疗慢性泪囊炎患者34例。回顾分析其临床资料，观察临床疗效。结果 34例患者术后随访1年，治愈率为91.2%(3/34)，有效率8.8%(3/34)，总有效率100%(34/34)。结论 严格掌握手术适应证、熟悉有关解剖、牢记手术操作要点，鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术是治疗慢性泪囊炎的一种有效方法。
【关键词】 鼻内镜术;泪囊鼻腔吻合术;泪囊炎;泪道引流管
Dacryocystorhinostomy in endoscopic for chronic dacryocystitis
JIANG Ying-gu,GUO Ping-chuan,WU Zhen-qiu.Xiangyin People's Hospital,Xiangyin 414600,China
Objective To observe the effect of dacryocystorhinostomy in endoscopic for chronic dacryocystitis.Methods During 2005~2007 years used dacryocystorhinostomy to treat chronic dacryocystitis patients 34 examples.Analyzed its clinical material, the observation clinical curative effect.Results 34 example patiens had a follow-up visit for 1 year,the cure rate was 91.2%(3/34),effectiveness was 8.8%(3/34),total effectiveness was 100%(34/34).Conclusion To strictly grasp surgery,be familiar to related dissection,keep firmly in mind the surgery to operate the main point,dacryocystorhinostomy for the chronic dacryocystitis is one effective method.
[Key words] endoscopic;dacryocystorhinostomy;dacryocystitis;tear drainage tube
慢性泪囊炎是临床上常见病、多发病，可发生在不同年龄，以溢泪、溢脓为主要症状。治疗以手术为主。手术方法分鼻外法及鼻内法。2005年前湘阴县人民医院主要采用鼻外法手术，自2005年以来开展经鼻内镜鼻腔泪囊造口术及术后植入泪道引流管34例，取得较好疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2005年至2007年湘阴县人民医院共收治34例(34眼)慢性泪囊炎患者，男16例，女18例;年龄24~76岁，平均47岁。左16眼，右18眼。病程6个月~6年。主要表现溢泪、溢脓。术前泪道冲洗提示鼻泪管不通，鼻内镜检查：鼻中隔偏曲合并中鼻甲肥大3例，鼻中隔偏曲合并钩突肥大6例，鼻息肉3例。所有病例均行术前泪囊碘油造影，经下泪小点注入碘油，当碘油原路反流时拍片。术前根据泪囊碘油造影及术中泪囊瓣形成难易程度(泪囊长径正常为10~12 mm)，我们将泪囊分为：类圆形大泪囊12例(直径>6.5 mm)、类圆形小泪囊10例(直径<6.5 mm)、狭长形泪囊12例(宽度<5.0 mm)。
1.2 手术方法 患者取仰卧位，1%丁卡因40ml加0.1%肾上腺素4ml混合液鼻腔表面麻醉，2%利多卡因10 ml加0.1%肾上腺素4滴鼻腔外侧壁浸润麻醉。德国Storz 0°鼻内镜下切开外侧壁黏膜，范围2.0 cm×2.5 cm大小，将黏膜瓣保留于中鼻道，暴露骨性鼻腔外侧壁。用咬骨钳自鼻泪管投影处咬除骨质，并沿鼻泪管向上扩大，显露泪囊或电钻去除该处骨质，造成约2.0 cm×2.5 cm大小骨窗，暴露泪囊，经下泪点插入泪道探针至泪囊，进一步确定泪囊后，在探针引导下作一弧形切口，切开泪囊内下壁。若泪囊呈类圆形大泪囊(直径>6.5 mm)，直接用胶原蛋白海绵填塞于造口处;若泪囊呈类圆形小泪囊(直径<6.5 mm)，则用银夹将泪囊瓣与预留鼻腔黏膜瓣固定，撤除探针;若泪囊呈狭长形(宽度<5.0 mm)，在泪道牵引器指引下植入泪道引流管，并将泪点外线头打结、固定。合并鼻腔结构异常患者，同期行鼻腔相应手术，术后用胶原蛋白海绵填塞鼻腔。术后按常规应用抗生素5天，每日滴眼药水4次。术后用胶原蛋白海绵填塞于造口者，1周后取出。每日用庆大霉素+地塞米松冲洗泪道1次，鼻腔滴1%麻黄素地塞米松溶液每日数次，术后1周在鼻内镜下清理鼻腔造口痂皮及分泌物，留置泪道引流管者3个月后取出泪道引流管。术后1周出院。出院后1~3个月按鼻内镜术后处理，同时行泪道冲洗。
1.3 术后疗效评估 随访6个月[1]以上，观察术后泪道冲洗是否有阻力，冲洗液是否畅通流入鼻腔，鼻内镜下观察泪囊造口是否形成。疗效评定标准：治愈：无溢泪，泪道冲洗通畅，鼻内镜下可见泪囊造口形态良好;有效：偶有溢泪，鼻内镜下未见泪囊造口形成，但冲洗泪道可见原造口处有液体流出，泪小点有少许反流现象;无效：溢泪，鼻内镜下未见泪囊造口形成，泪道冲洗不通畅，液体从泪小点反流。
2 结果
所有病例均随访6个月以上，治愈31例，占91.2%;有效3例，占8.8%。本组无无效病例。所有病例均无其他并发症。
3 讨论
泪囊鼻腔吻合术是治疗慢性泪囊炎的有效方法。其目的是在泪囊与鼻腔之间建立一条新通道来代替阻塞的鼻泪管引流泪液。鼻外径路手术是经眼内眦部皮肤切口行泪囊鼻腔吻合，但由于手术经面部切口，术中损伤大，手术操作较复杂，在泪囊与鼻黏膜吻合时位置较深，易造成骨孔过小，视野小，缝合较困难;术后由于组织创伤收缩黏连以及眼科医师无法清理鼻腔内的吻合口，如吻合口肉芽增生或瘢痕形成[2]，造成吻合口闭合，导致手术失败。据统计，鼻外径路泪囊鼻腔吻合术的失败率为3%~15%，切开泪囊瓣易造成泪囊中段切开，形成袋状，术后冲洗通畅，平时流泪。而且术后面部瘢痕形成，影响美容，不易被年轻患者接受。若合并鼻腔结构畸形如鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、钩突肥大等则手术困难，需先行鼻腔手术，二期行鼻腔泪囊吻合术，给患者造成痛苦，增加经济负担。
随着鼻内镜外科和鼻眼相关外科的发展，在鼻内镜直视下经鼻腔内行鼻腔泪囊造口术，开创了慢性泪囊炎手术的新途径。我科自2005年以来开展鼻内镜下鼻腔泪囊造成手术，根据鼻腔结构，了解泪囊大小、形态，采用不同方法对泪囊造口进行处理。由于对不同泪囊采用不同的泪囊造口处理方法，手术疗效明显提高，无失败病例。我们发现泪囊大小与病程呈正相关，病程越长，泪囊越大，病程越短，泪囊越小或呈狭长形。凿开骨孔不但关系到手术的成败，也是决定手术时间长短、出血量多少的关键。因此，术者应熟悉局部解剖，在中鼻甲前端附着处钩突为后界作直径1.5 m弧形切口切开黏膜，用以下三种方法造骨孔：(1)用小号圆凿于近钩突处凿开，再用咬骨钳由后向前扩大骨孔;(2)用小号圆凿先凿除上颌骨额突部分，再向后扩大;(3)电钻造孔，直接用电钻磨除上颌骨额突及泪骨部分，扩大骨孔。第3种方法操作迅速，骨孔边缘整齐光滑。骨孔下达鼻泪管开口上端，上达内眦韧带下方，前至泪前嵴，后至钩突前触脚处。造骨孔要足够大，直径10 m 以上，其下缘要尽量平直，有利于囊壁对泪囊造孔的覆盖，提高造孔的开放。应用鼻内镜行鼻腔泪囊造口术的优点：(1)直视下手术，视野清，方法简便、损伤小、出血少;(2)可同时处理鼻腔内引起鼻泪管阻塞的病变，如鼻息肉、鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、鼻窦炎等，可为患者减轻经济负担，减少了多次手术的痛苦;(3)面部不遗留瘢痕，易被患者接受;(4)术中对泪囊周围组织损伤小，可保留泪囊原有功能。避免了经皮手术损伤内眦血管和韧带的弊病，而且还保留了眼的环状肌肉、睑板前的纤维、内眦韧带及其导泪功能。泪囊切口较低，便于泪液引流，值得临床推广。
【参考文献】
1 许庚,李源,卜国铉.经鼻内镜鼻腔泪囊造口术.国外医学:耳鼻咽喉科学分册,1995,19(2):80-82.
2 程婷玉,郑志生,徐潜生,等.鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术12例报告.中国眼耳鼻喉科杂志,2004,4(1):45.