穿透性角膜移植术治疗角膜盲的临床观察

【摘要】  目的 评价穿透性角膜移植术治疗角膜盲的临床效果。方法 对22例(22眼)角膜盲患者行穿透性角膜移植术。结果 随访3～7个月，18例(81.8%)保持角膜透明，视力均有一定提高，达到0.3以上脱盲者12例(54.5%)。2例(9.1%)排斥反应，植片浑浊，新生血管1例(+++)，1例(++++)，视力无改善。随访期内，所有病例均未发生眼内感染、浅前房、葡萄膜炎等并发症。 结论 对角膜盲患者行穿透性角膜移植术是一种疗效显著的治疗方法

【关键词】  穿透性角膜移植术;角膜盲

Clinical observation of penetrating keratoplasty treatment for corneal blindness

　　KANG Qin,LIAN Hao,LU Qi,et al. Cambridge Eye Hospital in Chengdu,Chengdu 610041,China

　　 Objective To observe the penetrating keratoplasty for treatment of corneal blindness.Methods 22 patients(22 eyes) with corneal blindness had an operation with penetrating keratoplasty. Result The follow-up period was 3 to 7 monthes.The cornea of 18 patients(81.8%) was transparent.The visual acuity of 18 patinets was improved.The visual acuity of 12 patients(54.5%) exceeded 0.3. The reject reaction happened in two patients(9.1%);one corneal implant was turbid,the other one occurred neovessels. No complication of intraocular infection, shallow of anterior chamber and uveitis happened. Conclusions The penetrating keratoplasty was a evident effect treatment to corneal blindness.

　　[Key words] penetrating keratoplasty; corneal blindness

　　穿透性角膜移植术采用切除病变区域角膜，用供体的全层透明角膜置换的方法，以恢复角膜透光特性，挽救和提高角膜病变所致的视力障碍，改善患眼视觉功能。我院自2008年11月—2009年6月用该手术治疗了22例角膜盲的患者，达到了较好的治疗效果。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组22例，其中男17例,女5例，均为单眼。年龄12～20岁7例，21～40岁6例，41～60岁7例，70岁以上者2例。病程3个月～60余年。角膜盲的致病原因为各种角膜白斑14例(外伤4例，病毒性角膜炎5例，酸、碱烧伤各1例，其他原因不明角膜白斑3例)，圆锥角膜8例。所有患者均经仔细询问病史。视力检查：光感3例(光定位准确)，手动5例(光定位准确)，数指4例，0.01～0.08者10例，外眼及眼附属器正常。超声波检查晶体、玻璃体未见异常，无视网膜脱离。

　　材料来源：健康和无手术禁忌证的新鲜尸体眼球(死后6h之内取材)。本组病例供体材料年龄3～41岁，取回后保存于眼库，均在1～3天内使用。

　　供体植片直径大小：4例为6.75mm,6例为7.25mm，10例为7.5mm，2例为7.75mm。缝合方法：连续缝合者6例，间断缝合16例(16针)。

　　1.2 手术方法 (1)眼部消毒同其他内眼手术。(2)术眼采用球后阻滞麻醉。(3)缝线牵引上下直肌，开睑器开睑。(4)根据病变区域大小定出植床大小，选用6.75～7.5mm环钻划界标示病变角膜切除范围。(5)从冰箱内取出保存液保存的角膜材料，4℃复方生理盐水漂洗复温，角膜白斑者用较植床大0.25～0.5mm环钻钻取供体角膜组织备用，圆锥角膜者根据角膜病变程度采用和植床同样大小或大0.25mm环钻钻取供体角膜组织备用。操作过程中注意保护内皮，内皮面涂布粘弹剂(1%玻璃酸钠液)。(6)用标界环钻钻取切除包括角膜病变区及病变边缘外约0.25mm范围角膜组织，制作植床。鼻侧及颞侧保留少许深层角膜组织暂不切断。(7)将角膜制片放置植床表面，0/10铲针缝线于6点、12点位预置缝线2针。(8)完全切断病变区角膜鼻侧、颞侧深层组织，自植片下抽出病变角膜组织。(9)间断或连续缝合固定制片至植床，制片缝合深度为制片厚度4/5。观察水密性良好。(10)重建前房，于11点位做1.5mm辅助切口，用5号钝弯针头注入复方生理盐水形成前房。(11)结膜下注射5%头孢曲松钠0.4ml。单眼包扎，眼罩保护。

　　1.3 术后治疗 术后1周内静脉滴注头孢曲松钠预防感染，静滴地塞米松抗炎、抗免疫治疗。局部滴用广谱抗生素眼液(加替沙星或左氧氟沙星)。严密观察植片上皮恢复情况，在植片上皮细胞恢复良好时(术后3～5天)，眼部加用皮质类固醇眼液、环孢素眼液加强抗免疫治疗。1周后出院，口服皮质类固醇类药物，按照维持量逐渐减量直至停药，眼部滴用皮质类固醇眼液、环孢素眼液3～6个月。抑制新生血管形成和排斥反应。

　　2 结 果

　　随访3～6个月，18例(81.8%)保持角膜透明，视力均有一定提高;4例(18.2%)排斥反应，植片浑浊。术后3例2周内发生一过性高眼压，经用20%甘露醇静脉滴注和口服醋氮酰胺后恢复正常。随访期内，22例均未发生眼内感染、浅前房、葡萄膜炎等并发症。

　　植片透明：22例术后2周均透明。3～6个月14例植片透明，有黄白色线痕，未见新生血管长入。4例植片较透明，植床周边有新生血管长入，切口缘有黄白色细纹状浑浊。2例植片内簇状新生血管长入，1例(+++)，1例(++++)，植片浑浊。

　　前房形成：21例术后第一天前房形成，1例术后第一天发生虹膜嵌顿于切口，浅前房，经按摩切口植床侧后虹膜回复，术后第二天前房正常形成。

　　拆线时间：根据植片愈合和缝线反应情况，术后6～12个月拆线。

　　术后视力：术后1个月视力较好，术后3个月后视力受植片有无新生血管、植片透明情况、前房深浅的影响。术后6个月矫正视力<0.02者4例，0.02～0.1者2例，0.12～0.25者4例，0.3～0.5者11例，0.8者1例。

　　3 讨论

　　1838年，Kissam第一次用猪角膜在没有麻醉的条件下为人进行了穿透性角膜移植，这是人类历史上第一次在人眼上进行的异种穿透性角膜移植术，但植片很快因免疫反应变浑浊，导致手术失败。1905年德国眼科学家Edward Zirm首先报告同种异体全层角膜移植成功病例。随着众多眼科学家的努力，不断进行角膜移植的技术革新和临床实践，角膜移植术的成功率逐渐提高。近代显微眼科手术的开展，显微眼科器械的发明和临床应用，缝线材料的改进，使该手术成为一种治疗角膜盲的重要复明手术。

　　植片透明率：植片透明是角膜移植成功的重要因素。其主要取决于植片的质量及操作技术与适应证的优良选择。植片内皮细胞良好的角膜植片不易水肿。本组病例出院时植片均透明。其原因是因为供体年龄为3～41岁及死后6h之内取材，严格无菌显微技术摘取角膜并及时放置于进口保存液置于低温冰箱保存。内皮损伤小，内皮细胞活性强。正确制备供体角膜植片。手术中操作轻柔精细、严格准确，为角膜移植片透明提供重要条件。术后3～6个月随访，18例植片透明，4例植片有不同程度的新生血管和浑浊。

　　术后视力改善：出院时视力均有明显改善。术后3个月视力有所下降，有报道称3个月后视力>0.1者为83.87%，其中0.3以上者占47.16%。本组病例中，随访3～7个月，18例(81.8%)保持角膜透明，视力均有一定提高，达到0.3以上脱盲者12例(54.5%)。

　　前房形成：前房尽早形成是手术成功和避免或减少并发症的关键之一。本组病例21例前房形成较早，1例发生虹膜切口嵌顿，形成稍晚。出院时，无虹膜前粘连、虹膜嵌顿、角膜新生血管、植片浑浊和继发性青光眼等。重建前房的正确方法是：(1)植片直径应大于植床直径。(2)植片切缘整齐无异常倾斜角，术中要注意防止环钻与角膜偏斜。避免植片植床不圆整，边缘歪斜造成创口对合不好、前房变浅的后遗症。(3)缝合中每象限4针，缝合深浅一致，缝合深度要达到植片厚度的4/5，切口才会有较好的水密性，不发生后弹力层剥离，避免发生角膜水肿、植片变形出现散光。(4)术毕注入复方氯化钠注射液形成前房，防止虹膜前粘连。

　　角膜移植排斥反应：角膜移植是迄今为止最成功的器官移植，因为正常角膜具有无血管和淋巴管的特性，可以阻止相容性抗原到达移植组织局部，从而隔绝了与免疫系统的接触，因而角膜被称为人体中的“免疫赦免区”。然而需要进行角膜移植的病变角膜新生血管形成甚为常见，与血管无关的角膜缘朗罕细胞也在排斥反应中起重要作用，因此角膜移植排斥反应导致植片浑浊成为移植失败的重要原因。以下因素均可诱发免疫排斥反应：(1)不正常的伤口愈合;(2)新生血管化角膜;(3)虹膜前粘连;(4)眼部的慢性炎症;(5)植片内皮功能失代偿;(6)角膜植片后膜;(7)大直径或偏中心的角膜移植。不同情况的植床条件以及Ha1配型的差异，使角膜移植排斥反应率有很大的差别。无血管化病变角膜术后排斥反应率低于10%，严重血管化病变角膜排斥反应率可达20%～50%，接受皮肤或者其他器官移植术后为100%。角膜移植排斥反应属于Ⅳ型变态反应，手术2周后即可发生。常常发生在术后4～18个月期间。轻、中度的排斥反应只要术后及时随诊和适当应用糖皮质激素和环孢素A滴眼液，角膜植片多能恢复透明，拖延治疗或严重的排斥反应则植片长入大量新生血管最终浑浊。本组植片直径为6.75～7.75mm,眼部无急慢性炎症、植片采集保存及时。术后早期即开始足量使用糖皮质激素、环孢素A。出院后定期复查。术后6个月有2例发生较重的排斥反应，植片血管化、浑浊。本组发生排异反应者为病毒性角膜炎患者术前即有2～3支的角膜新生血管且为广泛化学伤的角膜瘢痕所致。

　　角膜植片内皮细胞的功能衰竭是角膜植片失活导致手术失败的另一高危因素。穿透性角膜移植手术后植片的内皮细胞存活是维持角膜植片透明状态的基本条件。角膜内皮的功能基础不仅需要一定的细胞密度，重要的是细胞形态，后者才能敏感的反映角膜内皮细胞的功能变化。笔者通过内皮镜观察术后6个月内内皮细胞数量一直呈下降趋势。术后6个月下降幅度最大，此后变缓，六角形细胞比率和细胞形状逐渐恢复正常。为保持植片内皮细胞的活性，要求在采集供体角膜的时候要及时，操作要轻柔精细。并在内皮细胞活性较好的时效内及时使用供体材料。采用进口的角膜保存液，3天之内手术可以保持内皮细胞的良好活性状态。此外，在移植操作中也要轻柔仔细操作，可以采用玻璃酸钠等粘弹剂尽力保护好内皮细胞。

　　笔者认为，对于角膜盲(各种病因的角膜白斑、圆锥角膜等)的复明治疗，采用穿透性角膜移植术治疗是一种疗效显著的方法。

【参考文献】
  　1 谢立信，史伟云.角膜病学.北京：人民卫生出版社，2007，4.

　　2 朱志忠.角膜病学.北京：人民卫生出版社，1986.

　　3 孙秉基,贺燚.现代角膜移植及角膜激光手术.天津：天津科学技术出版社,1999.

　　4 王守敬.角膜移植术.西安：陕西科学技术出版社，1980.

　　5 李凤鸣.眼科全书.北京:人民卫生出版社，1996，1481.

　　6 刘嘉琦.实用眼科学.北京：人民卫生出版社，1999，7.

　　7 王建辉,景丽.部分穿透性角膜移植术治疗角膜白斑的临床观察.眼外伤职业眼病杂志,2000,22(5):532-533.

　　8 黄挺,陈家琪,刘祖国,等.全角膜穿透性移植术后部分穿透性移植术治疗严重全角膜病变.中国实用眼科杂志，2005,(3):224-229.

　　9 史伟云,谢立信,董晓光,等.穿透性角膜移植术后环孢霉素A与皮质类固醇的合理应用.中国实用眼科杂志，2000,(1):18-19.

　　10 坑彩霞.角膜移植术后免疫排斥反应的药物治疗.眼外伤职业眼病杂志，2008,(5):382-384.

　　11 蒋云海,胡竹林,刘海.穿透性角膜移植术128例临床分析.中国实用眼科杂志,2006,(4):379-380.

　　12 李才锐,胥延,张煜辰.穿透性角膜移植术后移植片内皮细胞远期形态学观察.中国实用眼科杂志,2003,(7):491-496.

　　13 肖琼,黄菊天.角膜移植术后供体角膜内皮细胞的变化.中国实用眼科杂志，2005,(5):499-501.