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【摘要】 熊大经教授认为，神机运转失常，是耳之玄府郁闭的重要病理改变。开通耳户玄府窍通，以畅通精气，耳窍得濡，则耳聋、耳鸣自止矣。
【关键词】 耳科玄府;闭塞;通窍
玄府学说[1]认为：“玄府是人身之中极细小难见的通道”。它的作用刘河间指出[2]：乃“气液、血脉、荣卫、精神”，“ 出入升降之道路门户”。可见只有玄府通利，精气流行才能正常，“人之眼耳鼻舌意神识，皆能为用”。因此，所谓“耳得血而能听”是以玄府开达宣畅，精气正常运行为条件。
耳主平衡、司听觉，必赖脏腑精气和玄府通畅开放。且充足的精气上通于耳，盛则玄府得通利(《医学纲目》)，才能“清净精明之气上走空窍，耳受之而听斯聪”(《证治准绳》)，若“有所闭塞者，不能为用也”，则“耳无所闻”随之而生。虚则玄府衰而闭，实则玄府结而寒， 病之轻重随郁结微甚而不同，轻则鸣重则聋，由此观之，开通玄府窍道是治疗耳鸣、耳聋类疾患不容忽视的重要法则。
1 耳科玄府说
古代文献对耳鸣、耳聋“郁闭不通”病机的认识可追溯到《吕氏春秋·尽数》，谓：“气郁处耳则为聋”。《灵枢·邪气脏腑病形篇》说：“十二经脉、三百六十五络其血气皆上于面而走空窍，其别气走于耳而为听”。病则有虚实之分，而耳窍不通则一。虚者，如《灵枢·口问篇》“黄帝曰：人之耳中鸣者，何气使然?岐伯曰：耳者宗脉之所聚也，故胃中空则宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭者，故耳鸣。”实者，如《灵枢·脉度篇》说：“五脏不和，则七窍不通。肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。”王伦《明医杂论》指出：“耳鸣症或鸣甚如蝉，或左或右，时时闭塞，世人多作肾虚，殊不知此是痰火上升，郁于耳中为鸣，郁甚则壅闭矣”。
2 耳聋耳鸣与玄府之病理[3～7]
耳聋刘河间利用玄府理论解释耳聋耳鸣的发生是因热邪内壅，听户玄府郁滞所致。由于热邪内盛，热壅气遏，玄府内气机郁滞，进而造成神气不得通泄，即神机运转不利而导致耳聋耳鸣。如：“所谓聋者，由水衰火实，热郁于上，而使听户玄府壅塞，神气不得通泄也。”为了验证这一观点，还进行了验证实验。如：“其所验者，《仙经》言双手闭耳如鼓音，是谓'鸣天鼓'也。由脉气流行，而闭之于耳，气不得泄，冲鼓耳中，故闻之也。或有壅滞则天鼓微闻。天鼓无闻，则听户玄府闭绝，而耳聋无所闻也”(《素问玄机原病式·二、六气为病》)。在治疗上强调应开发玄府，以使耳中郁滞得通。临床择药，应打破常规，大胆使用辛香走窜温通类药物，意在开通玄府，重建玄府流通气液、运转神机功能。如：“聋既为热或服干蝎、生姜、附子、醇酒之类辛热之物，而或愈者，何也?答曰：欲以开发玄府，而令耳中郁滞通泄也”。(《素问玄机原病式·二、六气为病》)。当然，对于因热郁玄府导致的耳聋，刘氏提倡用辛热发之，应注意病机的演变情况。热郁而盛者，应禁用。如“凡治聋者，适其所宜，若热证已退，而聋不已者，当以辛热发之。三两服不愈者，则不可久服，恐热极而成他病尔”!
3 治疗[8～10]
3.1 开通玄府药 因为开通玄府药历来缺乏明确记载，笔者只是在导师临床经验上总结出一些频率较高的药物。笔者总结为直接通玄药和间接通玄药。直接通玄药：(1)芳香开窍药，如石菖蒲;(2)虫药走窜药，如全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙，即叶天士所说“虫蚁迅速飞走诸灵”，“飞升者，走者降，血无凝著，气可宣通。”一般称作“通络”，导师认为通络应包括在开通玄府中。(3)辛散宣发药，如麻黄、细辛、羌活、白芷等，即解表药，亦为风药。导师认为其发散宣透作用，不仅能开发肌表汗孔以解散表邪，对于全身脏腑经络、玄府窍道，亦能透达贯穿。如《神农本草经百种录》论麻黄： “轻扬上达，元气无味， 乃气味中之最轻者，故能透出皮肤毛孔之外，又能深入积痰凝血之中。凡药力所不能到处， 此能无微不至，较之气雄力厚者， 其力更大。”
3.2 间接通玄药 此类药物主要是通过宣通气血津液的运行而间接起到开通玄府的作用。包括疏肝理气药，如柴胡、香附、枳壳、郁金等; 活血化瘀药，如当归、川芎、红花等; 利水渗湿药，如茯苓、泽泻、苡仁、车前仁等;化痰除湿药，如半夏、贝母、白芥子等。
4 开通玄府治法临床应用举例
患者，女，38岁。2010年6月17日初诊。患者于3个月前出现不明显双侧耳鸣，耳鸣声呈飞机轰鸣声，曾服用过血管扩张剂、营养神经药治疗后无好转，遂来就诊。刻诊：双侧耳鸣呈轰鸣声，有轻微听力下降，伴有胸胁乳房胀痛，情绪急躁，咯白痰，眠差，舌苔稍黄，脉弦细。中医辨证属肝气郁法，风疾上抗。疏肝通窍 ，化痰解郁。处方：柴胡10g,白芍30g,法半夏10g,胆南星10g,香附15g,枳壳10g,钩藤15g,刺蒺藜15g,郁金15g,川芎10g。水煎服，日1剂，共6剂。服药后耳鸣基本消失。为巩固疗效，又予以上方随诊加减6剂善后，随访3个月未见复发。导师认为，神机运转失常，是玄府郁闭的重要病理改变。刘河间曾说，举凡目无所见，耳无所闻，鼻不闻香，舌不知味，筋痿骨痹，皮肤不仁，肠不能渗泄以及手足不能运用等种种病症，均属玄府闭密之故，为这类疾患患者的治疗开拓了一条新路子。对于此类病症，主张临证时不宜注重于补，应着眼于“通”。刘河间对专科玄府说亦作了初步的论述，如《素问玄机原病式》[2]用耳科玄府阐释耳聋、耳鸣，谓：“所谓聋者，有水衰火实，热郁于上，而使听户玄府雍塞，神气不得宣通也”。其所验者，《仙经》言双手闭耳如鼓音，是谓“鸣天鼓”也。由脉气流行，而闭之于耳，气不得泄，冲鼓耳中，故闻之也。或有壅滞，则天鼓微闻;天鼓无闻，则听户玄府闭绝，而耳聋无所闻也。或服干蝎、生姜、附子、醇酒之类辛热之物，而或愈者，何也?答曰：欲以开发玄府，而令耳中郁滞通泄也。指出本病的要害在于耳户“玄府”闭塞，肾中精气不能上濡耳窍，耳窍失养，其临床见证虽有虚实之分，治疗方法亦有补泻之别，但均须一个“通”字，即开通耳户玄府窍通，以畅通精气，耳窍得濡，则耳聋、耳鸣自止矣。但耳科玄府说未引起后世重视，未能得到应有的发展。笔者在跟导师门诊期间发现肝气郁结、风痰上扰型的耳鸣非常多。肝胆互为表里，胆经循耳，肝脉藉胆脉通于耳。肝为将军之官，主升发疏泄，若肝失条达，郁而化火，上扰清窍，则致耳鸣。《素问·六元正纪大论》云：“木郁之发，甚则耳鸣旋转。”故用疏肝通窍、息风化痰之法治疗肝气郁结、风痰上扰型耳鸣。中药方中以柴胡清泻肝胆为主;胆南星、法半夏除湿，祛除湿浊以开窍闭;葛根通窍;白芍药开郁通窍;钩藤、刺蒺藜平肝息风;川芎、香附、枳壳行气开郁。上述诸药直接或间接开通闭塞之清窍，使耳鸣得除。此外，根据临床观察，耳鸣发生后病程越短效果越好，通常服药6～14剂后即可治愈。导师的疏肝通窍法充分的体现了治疗耳鸣就必须开通玄府的理论精髓。
【参考文献】
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