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【摘要】 目的 探讨经肛管肌鞘内巨结肠根治术后远端狭窄的并发症的原因及防治。方法 回顾性分析本院自1998年2月至今采用的经肌管肌鞘内巨结肠根治术41例。结果 本组发生远端狭窄并发症的7例，占17.1%，其中吻合口狭窄3例，吻合口上端肌鞘狭窄2例，结肠扭转性狭窄1例，吻合口结肠回缩瘢痕性狭窄1例。结论 经肛管肌鞘内巨结肠根治术是目前公认的疗效满意的术式，但仍存远端狭窄、梗阻等并发症，只要处理恰当，可以尽量避免和减少该并发症的发生。
本院自1998年2月～2004年3月，采用经肛管肌鞘内巨结肠根治术治疗先天性巨结肠症41例，取得了良好的临床效果。但仍有部分病例发生结肠远端狭窄梗阻的并发症。为此我们行回顾性总结，就该手术并
发症的原因及防治分析如下。
1 临床资料
本组共41例，其中男33例，女8例，年龄1个月～5个月，平均3个月。全部病例均经灌肠检查诊断为先天性巨结肠症，有4例为长段型，其余均为普通型。所有病例均采用经肛管肌鞘内巨结肠根治术，手术过程顺利，术后随访2～3年。
2 结果
本组41例，发生远端狭窄、梗阻7例，占本组17.1%。其中吻合口发生狭窄3例，吻合口上端肌鞘狭窄2例，结肠扭转性狭窄1例，吻合口结肠回缩瘢痕性狭窄1例。
3 讨论
随着微创外科的发展，经肛管肌鞘内巨结肠根治已被公认为一种较为满意的手术方法，国外于1998～1999年即有经肛门巨结肠根治的报道 ［1～3］ ，它与传统的经腹会阴巨结肠根治相比较，具有如下优点:（1）手术创伤小、失血少、不开腹，仅从肛门部巨结肠拖出切除。（2）术后恢复快，术后肠功能恢复较快，2天可进奶，10天扩肛后出院，更不需等待结肠夹的脱落，容易护理。（3）并发症少，由于该术式没有开腹，所以，不存在术中损伤输尿管和术后肠粘连等并发症。（4）确诊后极早施行手术，能使患儿早期康复，从而避免和减少了患儿营养不良、发育不良和巨结肠危象的发生。（5）美容效果好，不留腹部切口瘢痕。但作为一种新的手术方法，就如同肖雅玲等报道的腹腔镜先天性巨结肠根治一样（并发症17.7%） ［4］ ，经肛管肌鞘内巨结肠根治术仍存在一些手术并发症，除所报道的小肠结肠炎 ［5］ 外，术后结肠远端的狭窄，梗阻也是常见的并发症之一，就其原因我们分析如下。
3.1 吻合口狭窄 本组7例术后远端狭窄中有3例为吻合口狭窄，通过肛诊，扩张缓解，我们认为原因有3个，即:（1）吻合口缝合过密;（2）没有定期及时的扩张;（3）吻合口感染后瘢痕因素。
3.2 巨结肠拖出切除后远端结肠的扭转性狭窄 在巨结肠游离系膜拖出切除时，远端结肠发生了扭转，通过钡灌肛检查，见有明显的肠旋转像。所以，在结肠系膜结扎、游离拖出时要以结肠系膜为标志，做远端结肠和肛管的缝合与固定，防止结肠远端的 扭转性狭窄。一旦发生，应在腹腔镜下做局部系膜松解。
3.3 吻合口上肌鞘狭窄 发生该并发症的2例患儿，通过肛诊，明显感觉到吻合口上的肌性环状狭窄，与原巨结肠病变狭窄环不同，分析原因有2个:（1）粘膜剥脱后的环状肌鞘打开不完全。（2）打开后的肌鞘发生了纤维再连接，我们认为，打开切除部分不应小于1/3周。同样，在处理上是应用腹腔镜做肌层狭窄环松解。
3.4 吻合口结肠回缩导致的瘢痕性狭窄 吻合口部结肠逢合、固定不好或感染裂开导致回缩，创面瘢痕形成，会形成硬而狭小的环状狭窄，瘢痕性体质的患儿发生率高且严重，此种原因虽少，但解决此种并发症难度大、时间长。我们应用二尖瓣扩张器等器械行硬性扩张效果较好。
参考文献
1 Torre DL，Ortega-Salgodl JA.Transanal endorectal Pull-tnrough for Hischsprung’s disease.J Pediatr Surg，1998，33:1281-1286.
2 Albanese CT，Jennings.RW，Smith，et al.Perineal one-stage Pull-through for Hischsprung’s disease.J Pediatr Surg，1999，34:377-380.
3 Langer JC，Minkes PK，Mazziotti MV，et zansanal one-stage soave procedure for infants with Hirschsprung’s disease.J Pediatr Surg，1999，34:148-152.
4 肖雅玲，周小鱼，李碧香，等.腹腔镜先天性巨结肠根治术并发症防治.临床小儿外科杂志，2003，6:211-212.
5 施诚仁，佘亚雄，蔡威，等.巨结肠根治术后小肠结肠炎的高主危因素分析.中华小儿外科杂志，1994，6:340-342.
作者单位:271000山东省泰安市中心医院小儿外科
（收稿日期:2004-06-14）
（编辑日 强）