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【摘要】 目的 探讨新生儿肠旋转不良的早期诊断、及时治疗，预防肠坏死的发生。方法 对我院1995年12月～2003年9月手术治疗41例肠旋转不良新生儿的临床表现、X线平片、钡餐胃肠透视或钡剂灌肠等进行全面分析。结果 本组生后0～20天者38例，占92.7%。在生后0～10天呕吐黄绿色胆汁者39例，占95.1%。绝大多数腹部无阳性体征，仅有2例有全腹膜炎、血便，其中1例肠坏死，1例肠穿孔。X线平片单双泡征22例，高位肠梗阻4例。钡餐胃肠透视:十二指肠水平段及上升段不全梗阻及空肠起始部在右上腹者13例;十二指肠远端及空肠近端螺旋形下降梗阻16例。9例钡剂灌肠检查中6例阑尾及回盲部位置异常，其中右上腹5例，中腹部1例，3例胎儿型结肠。伴发及并存畸形27例，占65.9%。全组病例均经Ladd’s手术，中肠扭转30例，占73.2%。治愈39例，退院1例，死亡1例。结论 新生儿肠旋转不良极易发生中肠扭转（73.2%），一旦有胆汁性呕吐，立即行钡餐胃肠透视检查，发现有中肠扭转，及早手术治疗，预防肠坏死。术中仔细全面检查，对伴发及并存畸形一并处理，极为重要。
Wang Lianying，Guo Junbin，Zhang Zhibo，et al.
The Second Affiliated Hospital of China Medical University，Shenyang110004.
【Abstract】 Objective To study the clinical features of neonatal malrotation of intestine and whether prompt diagnosis and treatment is paramount to good outcome.Methods 41patients with malrotation of intestine were treated in our hospital between December1995and September2003.We analyzed retrospectively their records of clinical presentation，X-ray films，barium upper gastrointestinal examination，and barium enema.Results Among the41patients with malrotation of intestine，there were35（92.7%）patients age ranged from0to20days.39（95.1%）patients presented with bilious vomiting in the first10days after birth.Most patients were unremarkable in physical examination and there were only2patients had peritonitis，1intestinal necrosis and1intestinal perforated.The X-ray films showed single or double bubbles in22patients and upper gastro-intestinal obstruction in4patients.Barium gastrointestinal examinations showed the third and fourth segments of duodenum obstruction in13patients，the cranial segment of jejunum descending spiral shaped in16patients.Barium enema were done in9patients and found abnormal positioned appendix and cecum in6patients（5in right upper abdomen and1in mid-abdome）and fetal colon in3patients.27（65.9%）patients had other malformations.All41patients were treated by Ladd’s procedure and30（73.2%）had midgut volvulus.39patients were cured，1died，and1rejected treatment.Conclusion The neonates with malrotation of intestine were often accompanied with midgut volvulus.Once the patients presented with bilious vomiting，barium meal upper gastrointestinal examination and barium enema should be done.Prompt surgical treatments were necessary to the patients with midgut volvulus.In the operation，Careful examination is obligatory lest other intestinal malformations were neglected.
Key words neonates malrotation of intestine midgut volvulus
新生儿肠旋转不良是新生儿期较常见的先天畸形所致肠梗阻之一，单纯侧腹膜带压迫可致十二指肠不全或完全梗阻，肠系膜根部未固定可致中肠扭转，造成绞窄性肠梗阻，该病常与儿科其他疾病相混淆，现将我院1995年12月～2003年9月收治的新生儿肠旋转不良41例报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1995年12月～2003年9月在我院手术治疗新生儿肠旋转不良41例，其中男35例，女6例，男女之比为5.8∶1;年龄0～10天为27例，11～20天为11例，21～30天为3例，其中0～20天者为38例，占92.7%（38/41）。
1.2 临床表现 生后进奶多数正常，间隔一定时间后出现呕吐，吐奶，继而呕吐黄绿色或碧绿色胆汁，一旦出现呕吐，次数较多。呕吐开始出现时间:生后0～5天者34例，6～10天者5例，11～15天1例，16～30天1例，其中仅有1例吐咖啡色物。
本组病儿26例无腹胀，中上腹胀者13例，仅有2例全腹胀，来院时已有全腹膜炎，其中1例有肠坏死，另1例有肠穿孔。
病儿呕吐出现后排便量减少者28例，无便者11例，血便者2例。
1.3 实验室检查
1.3.1 X线腹部正立侧卧位平片 其中单泡征11 例，双泡征11例，高位肠梗阻4例，散在肠胀气6例，未记载者9例。
1.3.2 钡餐胃肠透视摄片 十二指肠水平段及上升段不全梗阻及空肠起始部在右上腹者13例;十二指肠远端及空肠近端螺旋形下降梗阻16例。无钡餐透视及未记载者12例;另外本组病例中有9例做钡剂灌肠检查，其中6例发现阑尾及回盲部位置异常，在右上腹者5例，中腹部1例，发现幼稚或胎儿型结肠3例。
1.4 术前诊断 根据临床表现、X线腹部平片及部分钡餐胃肠透视或钡剂灌肠检查，术前诊断十二指肠梗阻18例，肠旋转不良6例，肠旋转不良中肠扭转11例，十二指肠闭锁3例，幽门前瓣膜狭窄1例，全腹膜炎2例，其中1例消化道穿孔。
1.5 伴发及并存畸形 先天性肥厚性幽门狭窄3 例，环状胰腺3例，十二指肠瓣膜狭窄1例，空肠闭锁1例，多发肠闭锁1例（共8处闭锁），幽门前瓣膜狭窄1例，美克尔憩室2例，消化道穿孔腹膜炎1例，小型食管裂孔疝3例，胃食管反流8例，胃肠道转位1例（胃在右腹，肝脏在左腹），房间隔缺损1例，21-三体综合征1例，共计27例，占65.9%（27/41）。
1.6 手术及术后诊断 全部病例均行剖腹探查，术中确诊为该病行Ladd’s手术。术中发现有中肠扭转，本组均为顺时针扭转，其中扭转180°1例，270°2例，360°11例，540°7例，720°7例，1080°2例，共计30例，占73.2%（30/41）。其余11例为单纯肠旋转不良有侧腹膜带压迫性十二指肠梗阻。手术记载同时行阑尾切除术者16例。
1.7 治疗结果及术后合并症 该组病儿手术后绝大多数均采用周围静脉TPN治疗，仅有3例因经济困难未采用TPN，TPN应用时间不等，有的病儿因合 并肠闭锁、环状胰腺、美克尔憩室、全腹膜炎等应用时间较长，TPN≤6天者24例，≥7天者14例。
本组治愈39例。1例因来院时即有便血、全腹膜炎，术中证实为肠旋转不良中肠扭转1080°，行肠切除、肠吻合术，术后刀口感染、部分裂开，家属拒绝治疗而退院。另1例术后3天因呕吐误吸，出现吸入性肺炎、紫绀、呼吸困难，家属拒绝抢救上呼吸机而死亡。本组有1例部分刀口裂开，另外有1例因同时伴有空肠Ⅰ型闭锁，行瓣膜切除肠吻合术，术后13天出现腹膜炎、肠穿孔，再次手术证实为吻合口处0.2cm大小穿孔，予以修补、治愈。
2 讨论
2.1 肠旋转不良术前诊断及治疗 该病儿多数在生后开始喂奶时，哺乳正常，绝大多数病儿在生后3～5天内出现呕吐，开始吐奶，继之呕吐黄绿色或碧绿色胆汁，本组在10天内出现呕吐者39例，占95.1%（39/41）。如果病儿同时伴发有肠闭锁，呕吐可能出现的早，在出生后即吐黄绿色胆汁，若患儿有进行性喷射性呕吐，以吐奶及奶酪为主，同时伴有黄色液体者，应密切观察病儿呕吐状态及性状，进一步检查有无肥厚性幽门狭窄伴发肠旋转不良。本组有3例。该病病儿出现呕吐后，排便量减少，但性状不变，一般情况下腹部很少有阳性体征，缺少临床经验的儿科医师，往往认为是儿科羊水吞咽综合征而收入小儿内科，保守观察治疗，当病儿出现腹胀，甚而有腹胀、便血或腹膜炎时，才请儿外科会诊，此时病儿已有肠扭转、肠坏死及中毒性休克，尽管及时采取外科手术治疗，也极易造成短肠综合征，很难维持病儿生长发育，所以对该病的术前诊断，及时有效的外科治疗尤为重要。本组在41例肠旋转不良病例中，术前摄X线腹部平片者32例，其中单泡征11例，双泡征11例，高位肠梗阻4例，散在肠胀气6例，有明显外科改变者26例，占81.3%（26/32）。钡餐胃肠透视检查，发现十二指肠水平段及上升段不全梗阻及空肠起始部在右上腹者13例，十二指肠远端及空肠近端螺旋形下降梗阻16例，无钡餐透视及未记载者12例，有典型肠旋转不良改变者29例，占70.7%（29/41）。其中有肠旋转不良伴中肠扭转者16例，占39%（16/41）。
同时本组有9例作钡剂灌肠检查，其中6例发现阑尾及回盲部位置异常，在右上腹者5例，中腹部1例，发现幼稚或胎儿型结肠3例。这样本组病例通过临床观察、术前X线腹部平片及部分钡餐胃肠透视或钡剂灌肠检查，其中有35例，占85.4%（35/41）在术前获得正确诊断，并及时手术获得良好的治疗效果。尤其对肠旋转不良伴中肠扭转在钡餐胃肠透视上的充分认识，即呈现十二指肠水平段及上升段不全梗阻，十二指肠远端及空肠近端呈螺旋形下降，即表示已有中肠扭转，应急诊手术，因此本组病例做到及时手术，术中发现有肠旋转不良伴中肠扭转30例（73.2%）。有1例中肠扭转1080°发生肠坏死，行肠切除肠吻合术病例，在来院时已有全腹膜炎，中毒性休克，未做检查，急诊手术。余者均未在院长期观察，术前检查确定诊断后及时手术，尽管中肠扭转病例较多，但无肠坏死，治疗及预后良好。
2.2 新生儿肠旋转不良伴发及并存畸形一并处理 一般文献报道肠旋转不良伴发其他畸形大约占20%～25% ［1～3］ ，本组病例中伴发及并存畸形有27例，占65.9%（27/41），其中有8例为胃食管反流，为功能性改变，手术后均治愈。有器质性改变的畸形 有19例，占46.3%（19/41），因此在手术中一定要检查胃肠道，发现畸形时一并处理，本组就有先天性肥厚性幽门狭窄3例，环状胰腺3例，十二指肠瓣膜狭窄1例，空肠闭锁1例，多发肠闭锁1例（共8处闭锁），幽门前瓣膜狭窄1例，美克尔憩室2例，消化道穿孔腹膜炎1例，共计13例，均同时行相关手术，术后给予适宜的治疗而治愈。作为小儿外科医师一定要认真负责，全面仔细地检查胃肠道，防止遗漏其他伴发畸形。否则将给病儿带来更严重的痛苦，也给家长带来不应有的经济负担，值得注意。
参考文献
1 王练英，李正.新生儿十二指肠梗阻的诊治.小儿急救医学杂志，1995，2（2）:85.
2 王练英，张志波，李正.新生儿肠闭锁的治疗.中华小儿外科杂志，2001，22（6）:340.
3 王练英，李正.消化道畸形伴发多发性或消化道其他畸形.临床小儿外科杂志，2002，1（1）:12.
（收稿日期:2004-07-18）
作者单位:110004辽宁沈阳中国医科大学附属第二医院
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