点击显示 收起
病毒性心肌炎是一种小儿常见的后天性心脏病，其中部分患儿起病隐匿、长年不愈，可形成扩张型心肌病，预后不良。故如何及时、准确地诊断病毒性心肌炎仍是需要进一步研究的课题，本文按1999年9月在昆明修定的病毒性心肌炎临床诊断标准，对1999年1月1日～2003年12月31日5年间在本院诊断为病毒性心肌炎的86例患儿进行回顾分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 临床诊断为病毒性心肌炎患儿86例，占同期住院人数的0.21%。其中男48例，女38例，男女之比1.3:1，年龄分布0.5～14岁，平均6.9岁。所有患儿均符合最新修定的病毒性心肌炎临床诊断标准。
1.2 方法 所有患儿均进行详细询问病史、体检、心电图、心脏三位片、心肌酶谱、心脏彩超以及Holter等检查，上海复华实业有限公司提供FD-CBV柯萨奇病毒基因扩增试剂盒，测定柯萨奇病毒基因。逐一描述、统计各项指标，并分析其临床意义。
1.3 统计学方法 采用统计描述和x 2 检验，P<0.05差异有显著性。
2 结果
2.1 发病情况
2.1.1 年龄 小于3岁者6例占6.98%，3～7岁者34例占39.53%，大于7岁者46例占53.49%，3岁以上者共80例，占93.02%。
2.1.2 首发症状和体征 按频数依次为:心律不齐33例、胸闷31例、乏力7例、发热5例、心悸3例、腹痛、晕厥各2例、流涕、面色苍白、呕吐各1例，频数百分比分别为38.37%、36.05%、8.14%、5.81%、3.49%、2.33%、2.33%、1.16%、1.16%、1.16%。
2.1.3 发病季节86例患儿中1月份发病的3例、2月份4例、3月份4例、4月份11例、5月份9例、6月份6例、7月份11例、8月份8例、9月份6例、10月份15例、11月份3例、12月份6例，分别占3.49%、4.65%，4.65%、12.79%、10.47%、6.98%、12.79%、9.30%、6.98%、17.44%、3.49%、6.98%。其中4、5、6、7、8、9、10月份总计发生例数66例，占全年的76.74%。
2.2 病原学检测 柯萨奇病毒B组PCR法测定40例中，阳性14例占35.00%。此外流行性腮腺炎2例，占5.00%，肝炎1例，占2.50%，未知病毒占57.50%。
2.3 病毒性心肌炎的诊断
2.3.1 心脏增大 心脏增大者（心脏平片或彩超发现心胸比例或心腔内径大于正常值上限）26例，占发病总人数的30.23%，其中小于3岁者2例占7.69%，3～7岁者11例占42.11%，大于7岁者13例占50.00%。
2.3.2 心肌酶谱增高 CKMB增高者38例占发病总人数的43.02%，其中小于3岁者4例占10.81%，3～7岁者16例占43.24%，大于7岁者17例占45.95%。CKMB/CK大于6%者77例占89.53%。
2.3.3 心律失常 本组86例患儿心电图资料完整，其中ECG检出心律失常者67例，占发病总人数的77.91%。心律失常发生频数依次为:室早37例，ST -T改变持续4天以上者7例，房早和交界性早搏各5例，第二度I型房室传导阻滞3例，左前分支传导阻滞和室速各2例，短阵房速、第一度房室传导阻滞、第三度房室传导阻滞、完全性右束支传导阻滞、不完全性右束支传导阻滞、非阵发性室上速和QRS低电压各1例，检出并行心律11例，其中1例为房性，其余为室性，各种联律17例，其中室性14例、房性2例、交界性1例。
Holter和ECG联合检出心律失常80例，检出率为93.02%。单用ECG心律失常的检出率为77.91%，两者相比差异有显著性（P<0.01，见表1）。Holter检出、而ECG未检出者最多为各种室早联律、房早联律，其次为短阵房速、室速。
表1 联合运用ECG+Holter与单用ECG心律失常检出率的比较 （略）
3 讨论
3.1 病毒性心肌炎发病情况 国外报道病毒性心肌炎发病最多在1岁以内，特别是新生儿患病多很重，常在产科婴儿室内引起流行，死亡亦多。我国9个省市调查小儿病毒性心肌炎发病也以4岁以内患儿最多，占全部病例35.2% ［1］ 。本组资料发现本病多以心律失常和胸闷为首发症状，仅此2项即占74.42%，前者系由医生体检时发现，后者系由较大患儿自诉而发现，因而，婴幼儿病毒性心肌炎则有漏诊之虞，这可解释本组资料的另一个发现，即小儿病毒性心肌炎的发病率随年龄增加有增高趋势，3岁以内小儿发病率最低，而3岁以上者则占了发病总人数的93.02%，这可能与临床医生对婴幼儿病毒性心肌炎认识不足，主诉多由家属代诉而致漏诊有关，也可能与特定地区特异性病毒株流行有关，因而仍然有必要加强临床医生对本病的认识，完善社区卫生保健，对有病毒感染的患儿，特别是婴幼儿仔细体格检查，行必要的实验室检查，提高本病的诊断率，降低漏诊率，此外尚需进一步研究特定地区特异性病毒株流行情况。
我国9个省市调查发病多在5、6、7、8月份较多，而以7月份为高峰。分别占全年发病率的9.8%、9.80%、12.4%、9.2% ［1］ 。本组资料发现小儿病毒性心肌炎全年均有发生，发病率以10月份最高，达17.44%，4月份和7月份时分别有2个小高峰12.79%、12.79%，4～10月份的7个月里即发生66例，占76.74%。这些高峰的存在可能与换季以及近来气候变化剧烈有关，因而似有必要再一次全国协查，以了解20年来病毒性心肌炎的流行病学发生了哪些改变，为临床预防和治疗本病积累基本信息。
3.2 病毒性心肌炎的病原学 多种病毒均可引起心肌炎，其中以柯萨奇病毒B组最常见。心肌炎患者柯萨奇病毒B国内阳性率介于29.5%～59.4%之间，本组资料为32%，尚有5%、2.5%分别与流行性腮腺炎、肝炎病毒有关，61.50%病例不能确定病毒种类，故进一步研究和选择特异而简便的病毒系列检测方法，明确除柯萨奇病毒以外的病原，仍有必要。病毒性心肌炎尚有局部流行的特点，往往与特定地区、特定时期内病毒流行相关，因而需关注卫生主管部门发布的病毒流行通告，有针对性开展病毒性心肌炎的病原学检测，以及早诊断 ［2］ 。
3.3 病毒性心肌炎的诊断 鉴于病毒性心肌炎重要的临床意义，故早期临床诊断显得十分重要。本组资料发现心影增大者仅占30.23%，敏感性低，因而不是一个理想的早期诊断指标。心肌酶谱改变一直作为病毒性心肌炎诊断指标之一而具有重要的临床意义，其中又以CK、CKMB改变意义最大。急性心肌炎时CKMB增高的阳性率为20%～70%不等，这可能与检测时间有关。正常人血清中，几乎全是 CKMM，占94%～96%。CKMB在5%以下，若血清CKMB明显升高，提示心肌明显受累，一般认为当血清CKMB大于总活性6%以上是心肌损伤的特异指标 ［3］ 。本组资料发现CKMB增高者占44.19%，CKMB/CK大于6%者占89.53%，敏感性高，特异性强，不失为一个心肌炎的筛选指标，以便进一步完善相关检查排除或诊断病毒性心肌炎。
心电图异常是心肌损伤的一个敏感性强、特异性高的临床实验室指标。本组资料发现联合使用Holter和ECG可显著提高心律失常的检出率，达93.02%，ECG易漏诊，应多次检查，有条件应进一步作Holter检查，以确定有无心电图异常。QRS低电压是一个少见的心电图改变，本组发现1例，占发病总人数的1.16%，本例因暴发性心肌炎、心源性休克而死亡，笔者认为新生儿期后的小儿出现QRS低电压或电压偏低，排除肺气肿、心包炎后应立即想到重症心肌炎的可能。一旦出现心律失常，临床上又有病毒感染史，即应做其他相关检查以除外或确诊病毒性心肌炎。
参考文献
1 我国九省市小儿心肌炎协作组.九省市小儿病毒性心肌炎发病调查.中华儿科杂志，1982，20:23.
2 冯学敏.流感流行期间病毒性心肌炎患病率调查探讨.中华心血管病杂志，1984，12:177.
3 张乾忠.小儿心血管疾病的诊断和鉴别诊断.中国实用儿科杂志，2000，15（5）:263.
作者单位:215003江苏省苏州大学附属儿童医院心脏科
（收稿日期:2004-08-27）
（编辑骄 阳）