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1 临床资料
患儿，女，14月，因纳差，神萎1个月，腹胀1周，加重2d于2004年3月入院。患儿1个月前因”口腔溃疡”出现发热38.5℃左右，伴呕吐，纳差，神萎。在当地医院抗感染治疗后，体温正常，无呕吐，但仍纳差、神萎。1周前，家长发现患儿腹胀，面色差，小便黄，量少，大便稀，色稍白。当时无发热，无皮疹，时有气促，少咳，无颜面及四肢水肿。近2d，患儿腹胀加重，平卧时烦躁，呻吟，外院腹部B超示:大量腹水。拟”腹水原因待查”收治入院。起病后，人有消瘦，但具体体重不详。既往史，个人史，家族史无特殊。入院体检:T37℃，P120次/min，R24次/min，BP80/55mmHg，神清，营养一般，全身皮肤无明显黄染，咽无充血，呼吸平稳，双肺未闻及罗音，心律齐，心音有力，全腹膨隆，腹壁静脉怒张，移动性浊音（+），肝脾无法触及，神经系统无异常。
实验室检查:血常规:白细胞11.2Ⅹ10 9 /L，中性55%，淋巴39%，红细胞3.97Ⅹ10 12 /L，血红蛋白93g/L，血小板697Ⅹ10 9 /L，反应蛋白29mg/L。尿粪常规（-）。血生化:结合胆红素60μmol/L，总胆红素76μmol/L，GPT22U/L，GOT47U/L，总蛋白66g/L，白蛋白31g/L，球蛋白35g/L，肌苷20μmol/L，甘油三酯2.01mmol/L，血糖4.5mmol/L，TBA22μmol/L，电解质均正常。血沉57mm/h。血培养（-）。血肥达HOABC1:40（-）。MP-IgM1:40（-）。TB-Ab（-）。PPD试验（-）。TORCH-IgM（-）。EB-IgM（-）。HIV（-）。TPPA（-）。HCV-Ab（-）。三对半HBVs-Ab（+），余（-）。腹水:微浊，棕黄色，白细胞630×10 6 /L，多核4%，淋巴20%，单核76%（涂片肿瘤，结核，隐球菌均阴性。腹水生化:总胆红素104μmol/L，AMY2420U/L。MP培养（阴性），蛋白40000mg/L，Glu5.0mmol/L，AST20u/L，LDH344u/L，CK69u/L，腹水培养:（-）。铜兰蛋白值正常。眼科会诊:未见K-F环。心彩超（-）。腹部B超:腹腔大量积液，腹腔积液伴广泛粘连，淋巴管瘤（大网膜囊肿）不能排除。胸腹片:（1）支气管肺炎。（2）腹腔积液。（3）左腹膜后肿块待排。心电图:低电压。胸部CT:右肺上、下叶节段性不张，伴炎症。右侧轻度胸腔积液，左肺下叶炎症伴轻度不张。腹部CT:（1）大量腹水，（2）肝左叶小，肝裂宽。（3）肠段形态略差，部分肠腔积液，肠壁增厚-肠炎待排。入院后治疗经过:入院后先后予头孢噻肟（凯福隆）及舒氨新抗感染，VitC、VitK 1 对症，贝科能保肝，DCT及安体舒通利尿，白蛋白支持治疗，胃肠减压后患儿腹水无明显减少，最大腹围56.5～57.5cm，体温波动于37℃～39℃之间，排除其他疾病确诊为自发性胆道穿孔、胆汁性腹膜炎后转外科手术，术中吸出包裹性黄棕色腹水1300ml，并取一包裹囊壁行病理检查。结果:慢性炎性肉芽组织。术后凯复定及甲硝唑抗感染和对症支持治疗，体温即下降，黄疸逐渐减退，治愈出院。
2 讨论
胆汁性腹膜炎是胆汁进入腹腔形成的化学性炎症，在小儿科较少见。病因见于胆道梗阻、细菌感染，少数为胰胆合流异常，另多见于损伤性肝胆检查和肝胆手术后，婴幼儿则多见于胆总管囊肿穿孔 ［1］ 。胆汁性腹膜炎临床表现为发热、腹痛、腹胀、腹膜刺激征阳性，腹腔穿刺可见胆汁性腹水。胆汁性腹水或胆汁性腹膜炎腹水胆红素>120μmol/L，腹水/血清胆红素比值>1。本病例腹水/血清胆红素比值与文献报道相符。如腹水量少可用碘排泄试验 ［2］ 和 99 锝扫描以明确诊断 ［2，3］ 。小儿胆汁性腹膜炎与成人不同，病程多呈亚急性，临床症状不典型，多以腹胀、腹泻、呕吐起病，由于小儿神经系统发育不完善腹肌紧 张不明显，除腹胀外腹部体征无特异性，不易与其他原因引起的腹胀相鉴别。合并细菌感染时表现为发热、腹痛、腹胀、可伴腹水，腹肌紧张、腹部压痛、反跳痛，常易误诊为败血症、黄疸腹水、肠炎、肠梗阻、细菌性腹膜炎，早期诊断较困难，误诊率高达73.3% ［4］ 。本例患儿门诊拟”腹水原因待查”收入内科，临床表现为腹胀、大量腹水、发热，并出现黄疸和进行性消瘦症状符合，腹水检查结果提示为胆汁性腹膜炎。并排除其他原因引起的腹水。经外科手术治疗后，进行抗感染及对症支持治疗，症状缓解，体温下降，血胆红素下降，黄疸逐渐消退，疗效满意。总之小儿胆汁性腹膜炎是少见疾病，由于对本病认识不足且与相似症状的疾病不易鉴别，早期诊断较困难。不论内科医师还是外科医师都应对本病提高认识，早期诊断。
参考文献
1 王慧贞，李正.婴儿自发性胆总管穿孔（附9例报告）.中华小儿外科杂志，1987，8:275.
2 Kolbe A.Diagnosis of spontaneous perforation of the biliary tract in the newborn.J Pediatr Surg，1986，12:1139.
3 Lilly JR.Spontaneous perforation of the extrahepatic bileducts and bile peritionitis in infancy.Surgery，1974，75:664.
4 李正，王慧贞，吉士俊.实用小儿外科学（下册）.北京:人民卫生出版社，2001，1098.
（收稿日期:2004-10-09）
作者单位:200040上海市儿童医院
（编辑一 凡）