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【摘要】 目的 总结控制全营养液中热卡在患儿肠外营养（TPN）治疗中的应用。 方法 回顾分析150例患儿肠外营养的治疗方法和疗效。 结果 150例中145例顺利通过营养支持治疗，2例出现高血糖并发症，2例出现静脉炎，1例死亡。 结论 患儿在进行肠外营养治疗时，在保证各种营养要素的比例前提下，适当控制全营养液中热卡，能达到营养支持和预防肠外营养治疗并发症的目的。
关键词 营养液 小儿 肠外营养
Controlling calorie in total nutrient solution in management of children patients underwent total parenteral nutrition therapy
Xu chaoliang
SectionⅡof Surgery Department，Puning Overseas Chinese Hospital，Guangdong515300
【Abstract】 Objective To summarize effectiveness of comtrolling calorie in total nutrient solution in the manage-ment of children patients underwent total parenteral nutrition（TPN）therapy.Methods 150children patients underwent TPN therapy were retrospectively analyzed.Results Of145cases were successfully finished TPN therapy，and2cases complicated with diabetes，2cases with phlebitis，1case dead.Conclusion The calorie in total nutrient solution properly controlled and the proportion of essential nutrional factors moderately guaranteed would be useful in the management of children patients underwent TPN therapy to prevent TPN complications.
Key words nutrient solution patients of pediatrics total parenteral nutrition
肠外营养是目前临床营养支持中的组成部分，是经静脉途径供给患者所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物，脂肪乳）、氨基酸、维生素、电解质及微量元素。而小儿患者因生理特点与成人不同，故在营养支持上与成人有所不同。一旦营养支持不当会使机体的抵抗力、修复力受到即刻及显著的破坏，导致发病率和死亡率明显增加。同时，不合理营养支持也会增加并发症发生。故合理进行临床营养支持在小儿患者的治疗中至关重要。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我科于2002年1月～2004年11月共收住进行临床肠外营养治疗小儿患者150例，其中1岁内60例，1～7岁60例，7岁以上30例。TPN指征为消化道畸形、肠梗阻、肠瘘、消化道出血、短肠综合征、严重创伤（包括烧伤）、未成熟儿及低体重儿、恶性肿瘤等。其中145例经营养治疗痊愈出院，2例出现高血糖，血糖最高达18mmol/L，2例出现静脉炎，体温最高达39.8℃，1例死亡。
1.2 治疗 对住院患儿进行选择，把有营养支持指征患儿作为研究对象。在治疗原发病的基础上，进行肠外营养治疗。全营养液需要和配制:热量1岁内80～100kcal/（kg·d）;1～7岁65～80kcal/（kg·d）;7岁以上50～65kcal/（kg·d），蛋白质1岁内2.0～3.5g/（kg·d）;1～7岁2.0～2.5g/（kg·d）;7岁以上2.0g/（kg·d），氮:热卡为1g:（150～200）kcal。脂肪乳剂2～3.5g/（kg·d），加入适量电解质、维生素、微量元素。液体总量第1个10kg为100ml/（kg·d），第2个10kg增加50ml/（kg·d），第3个10kg增加20ml/（kg·d）。途径:通过周围静脉和中心静脉以“全合一”形式进行。TPN监测内容:治疗前测生化全套及称体重，在血糖和电解质至正常后才开始进行肠外营养。进行营养支持后每天测血糖至稳定后改为1～2次/周，称体重1～2次/周，血、尿常规和电解质1～3次/周，肝、肾功能及血脂1次/7～10d，需要时随时做血气分析，长期处于半饥饿状态的慢性消耗性疾病的患者应密切检测血清磷、镁、钾和血糖水平。记24h出入量。
2 结果
150例患儿在进行肠外营养时，1例死亡，死亡原因系导管感染出现败血症最后死亡，2例出现高血糖并发症，并发症出现在开始治疗头2d，且出现在使用高浓度葡萄糖患儿，经停用高浓度葡萄糖和使用胰岛素后治愈。2例出现静脉炎，均出现在中心静脉置管患儿，导管旁培养为白色念球菌。经拔除导管改周围静脉及对症治疗后治愈。45例体重增加，2例体重不变，2例体重下降。
3 讨论
3.1 小儿肠外营养液的热卡和主要营养素的需要量及其选择 小儿肠外营养液的热卡:因为小儿处于生长发育阶段，每日营养摄入除维持生理需要外，还需满足生长发育的需要;且患病时人体对热量需要增加。故小儿每公斤体重的需要量高于成人;年龄越小需要量越大 ［1］ ，小儿全营养液中的热卡国内资料通常推荐量为60～120kcal/（kg·d） ［2］ 。由于肠外营养患儿大都无法进食故无需食物的特殊动力，无或很少有大便，而且在重症监护病房（ICU）内这类患儿活动一般不多，根据笔者临床应用经验，一般热量1岁内80～100kcal/（kg·d）;1～7岁65～80kcal/（kg·d）;7岁以上50～65kcal/（kg·d），其中碳水化合物占50%，脂肪占35%，用适当减低热卡后的全营养液治疗的患儿（90%）体重增加;说明大部分小儿肠外营养液的热卡是足够的;而另有相当一部分病例热卡不足（4%患儿），临床营养支持效果不理想可能与其他因素有关。蛋白质日需量在2～3.5g/（kg·d）;氮:热卡为1g:（150～200）kcal。加入适量电解质、维生素、微量元素等。营养素的选择葡萄糖采用10%浓度。脂肪乳剂选用含有MCT的脂肪乳剂 ［3］ 。氨基酸使用小儿氨基酸注射液，由于它含有更多的氨基酸种类如牛磺酸，而且有更多的支链氨基酸和精氨酸、胱氨酸等，这些不仅有利于小儿生长发育，而且代谢并发症明显减少 ［4］ 。
3.2 控制全营养液中热卡后小儿肠外营养支持途径和方法 周围静脉和中心静脉是肠外营养主要支持途径。周围静脉适用于短期（<1周）、低浓度葡萄糖或开始应用TPN的患儿，其优点是操作简单、便于护理，并发症往往为局部轻度静脉炎;中心静脉置管进入上腔或下腔静脉的输入方法适用于长时间肠外营养支持且可输入高渗液体，葡萄糖可给予 25%的浓度，但易出现与置管有关的机械性和感染性并发症。本组患儿1例死亡，2例静脉炎均出现在中心置管。这是因为置管导致化脓性深静脉血栓形成，加上广谱抗生素应用，增加真菌感染机率。局部感染发展为全身感染是静脉营养治疗期间最常见和最严重并发症，往往危及生命。通过周围静脉避免长期置管的因留置管周围皮肤污染诱发导管穿入点感染继发全身导管源性脓毒症，本组研究认为控制热卡后，因全营养液渗透压低，对周围静脉壁刺激小，即可通过使用周围静脉输入低浓度葡萄糖和脂肪乳剂供给热卡，避免中心静脉置管过程意外损伤和导管感染并发症。同时，肠外营养液采用“全合一”方式进行，在无菌台上配置，避免营养液配制过程中污染。经周围静脉输入方便基层医院开展。3.3 控制全营养液中热卡可降低代谢并发症 全肠外营养代谢并发症包括:（1）糖代谢异常;（2）氨基酸代谢异常;（3）脂肪代谢异常;（4）水、电解质和微量元素代谢异常;（5）肝脏和胆道并发症;（6）其他。糖代谢异常包括高血糖和低血糖。高血糖多因内源性胰岛素产生不足和糖耐量降低的情况下输入高浓度葡萄糖引起;而低血糖多在长时间停用高糖营养液后出现，通过控制全营养液热卡，使用低浓度葡萄糖和脂肪乳剂供给热卡，适当使用胰岛素，可降低该并发症。氨基酸代谢异常通过使用小儿氨基酸注射液可明显下降。水、电解质和微量元素代谢异常通过正确补液、补充钾、钠、镁和磷等纠正。因含高糖可使钾、磷转入细胞内，故控制全营养液热卡使用低浓度葡萄糖提供热卡也可起到预防作用。肝脏和胆道并发症与营养液中热卡供应过高，特别是与碳水化合物热卡过高、必需脂肪酸缺乏有关。通过降低碳水化合物热卡营养液可减少该并发症，达到预防代谢并发症的预期目的。
参考文献
1 汤庆娅，蔡威.小儿全肠外营养108例分析.中华儿科杂志，1998，12.
2 蒋朱明，蔡威.临床肠外与肠内营养.北京:科学技术文献出版社，2000，432.
3 李正，王慧贞，吉士俊，等.实用小儿外科学.北京:人民卫生出版社，2001，24.
4 蔡威，佘亚雄，孙云，等.小儿专用氨基酸配方在新生儿全肠道外营养的应用.临床儿科杂志，1989，7:356-357.
（编辑江 风）
作者单位:515300广东省普宁华侨医院外二区