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难治性充血性心力衰竭（CHF）也称顽固性CHF，过去是指慢性CHF患者经休息、饮食调节、洋地黄和利尿剂治疗无效者。随着医学的发展，近年来的新概念认为难治性CHF是指强心、利尿及血管扩张剂治疗仍不好转者 ［1］ 。其所以难治，主要是CHF的原因及（或）诱因非强心剂、利尿剂及血管扩张剂所能解除之故。亦有不少情况是由各种心外因素，并发症或治疗不当所致。难治性CHF常需配伍用药或联合用药以期提高疗效。目前多主张应用利尿剂，正性肌力药物及血管紧张素转换酶抑制剂（angitension converting enzyme inhibitor，ACEI）作为一线药物，再根据病情加用其它药物 ［2］ 。我科应用强心苷、利尿剂、血管活性药物及ACEI综合治疗56例小儿肺炎并难治性心衰疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组56例均为2001年12月～2003年12月住院患儿，男42例，女14例。年龄～6个月22例，～1岁20例，1～3岁12例，3岁以上2例，其中左向右分流型先天性心脏病并心衰16例。
1.2 主要临床表现 咳嗽（或喘憋）56例，呼吸急促，紫绀56例，发热39例，体温不升3例，肝脏肿大56例，腹胀17例，烦躁或嗜睡40例，心率大于160次/min56例。
1.3 诊断标准 （1）参照国家卫生部制定小儿肺炎并心衰诊断标准;（2）按常规治疗心力衰竭48h仍未控制或反而加重者。
1.4 治疗方法 均予特别护理，仔细观察病情变化。保持呼吸道通畅。合理选用抗生素，积极控制肺部炎症。在给氧、镇静、补碱纠酸扩容、维持水及电解质平衡、营养支持等基础上应用强心苷、利尿剂、血管活性药物及血管紧张素转换酶抑制剂综合治疗。强心苷首选用西地兰，用负荷量法，<2岁0.03～0.04mg/kg，>2岁0.02～0.03mg/kg，首剂为饱和量1/2，余量分2次间隔8h给药，短期内达到个体饱和量迅速控制心衰后设为地高辛维持量口服。地高辛:口服剂量早产儿0.02～0.03mg/kg，足月儿0.03～0.05mg/kg，1个月～2岁0.04～0.06mg/kg，>2岁0.03～0.05mg/kg，为其饱和量1/4，分2次间隔12h给药。利尿剂用静脉制剂速尿，1mg/（kg·次），1～2次/d，静脉注射;血管活性药物选用酚妥拉明，按0.5～1mg/kg，加入到10%葡萄糖液30～50ml中静脉滴注，婴儿按0.3～0.5mg/（kg·次），每日2～3次给药，ACEI选用巯甲丙脯酸，新生儿每次0.1mg/kg，q6h，一般用量为每次0.5mg/kg，q8h已足够。婴儿和学龄前儿0.3mg/（kg·d），分3次口服。青少年则可从每次6.25～12.5kg开始，逐步加大至每次50～70mg，一般疗程3～7d，对先心病患儿可达3个月～1年。
2 结果
2.1 疗效评定 显效:72h内紫绀消失，呼吸平稳，肺部音明显减少或消失，心率小于140次/min，肝脏明显缩小至正常。有效:72h内呼吸平稳，肺部音减少，心率小于150次/min，肝脏缩小。无效:1周内病情无明显改善反而加重者。
2.2 治疗结果 本组56例显效40例，有效13例，无效3例，总有效率94.6%。
3 讨论
小儿由于解剖生理特点及呼吸系统器官功能不完善，代偿能力差，呼吸中枢调节能力差等原因，当受侵袭时易感染肺炎，重者可发生心力衰竭，特别是先天性心脏病（左向右分流型）患儿由于血流动力学改变使肺循环量明显增加，增加了左心室负荷，患儿易患呼吸道感染及心衰 ［3］ 。对心衰治疗既往多用强心苷加利尿剂。我科于2001年12月～2003年12月对心衰患儿开始均经常规治疗48h后尚未控制者采用强心苷、利尿剂、血管活性药物、ACEI综合治疗绝大多数于72h内心功能改善，疗效显著，副作用少。对有先心病患儿病情稳定后续用巯甲丙脯酸维持，疗效满意 ［2］ 。强心苷类药物直接作用于心肌，加强收缩力，增加心搏出量。顽固性CHF常伴顽固性水肿，须联合应用作用不同的利尿剂，且剂量要加大，常须多次静注速尿。排钾利尿剂量易致低钾血症，增加洋地黄中毒及发生心律失常的机会，应注意补充钾或与保钾利尿剂（安体舒通）联用 ［3］ 。酚妥拉明对血管平滑肌α受体具特异而非选择性阻滞作用，解除小血管痉挛，改善微循环，减轻肺水肿，缓解支气管痉挛，同时对心脏兴奋作用，使心肌收缩力增强，心搏出量增加，提高心功能 ［2］ ;不论CHF的严重程度如何或是用过洋地黄类制剂，给予ACEI均可使患者情况有所改善，应用洋地黄和利尿剂欲加血管扩张剂时应首选ACEI，另据报道ACEI不适用于CHF早期 ［1］ 。当用巯甲丙脯酸时，加用小剂量速尿可大量利尿消水肿，原用速尿效果不佳者加巯甲丙脯酸后，可出现利尿和消水肿作用 ［2］ 。应用ACEI治CHF时，各种室性心律失常的发生可显著减少，肥厚性心肌病心室舒张功能有损害，应用洋地黄效果不佳，而用ACEI能有所改善，超声心功图已证实ACEI可阻止、改善心脏继续增厚。总之，对小儿肺炎患者一旦发现心衰应早抢救，对于CHF必须强调在综合治疗，控制原发病基础上联合用药，并调整好剂量及间隔时间以充分发挥更好的疗效。
参考文献
1 项全申，门振兴，傅文芳.中国儿科专家经验文集.沈阳:沈阳出版社，1994，197-199.
2 易岂建，钱永如.小儿心血管疾病诊治进展.中国实用儿科学杂志，2001，（5）:271.
3 韩玲，金仲和.小儿不同心血管病并发心力衰竭的临床特点与治疗.中国实用儿科学杂志，2002，（10）:583.
（编辑毅 文）
作者单位:835219新疆霍城县66团医院