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【摘要】 目的 探讨小儿隐匿阴茎各种手术方式的适应证和优缺点。 方法 对38例应用不同术式的隐匿阴茎患儿所应用不同术式的适应证、手术要点和治疗效果进行回顾性分析。 结果 各种术式治疗33例矫正效果满意，3例症状改善，2例无效。 结论 隐匿阴茎的主要病变是阴茎体与皮肤相分离，手术的内容主要包括阴茎根部皮肤固定和阴茎体的松解。根据不同临床类型和自己的经验选择相应的术式，会取得良好的疗效。
关键词 隐匿阴茎 病因 病理 诊断 手术
Selection and evaluation of operative fashion for concealed penis in children
Ma Chenghai，Wang Lechun，Yang Qiang，et al.
Department of Pediatric Surgery，Shandong Provincial Qianfoshan Hospital，Jinan250014
【Abstract】 Objective To evaluate the indications，advantages and disadvantages of various operative fashion for concealed penis.Methods 38patients with concealed penis were analyzed retrospectively.Results All patients had been follow-up1～18years postoperatively，and33were satisfactory for their cosmetic appearance，the other3cases were improved and other2cases no change.Conclusion Concealed penis is a congenital abnormality in which the skin is unattached to the body of penis.Nowthere are various kinds of surgical methods for concealed penis.The main surgical procedures include fixation of the skin on the base of the penis and removal of body of penis.The curative effect could be obtained to select corresponding operative fashion according to different pathology types and your clinical experience.
Key words concealed penis etiology pathology diagnosis operation
隐匿阴茎（concealed penis）属于阴茎显露不良的范畴，目前国内外有多种治疗隐匿阴茎的手术方式，其特点各有不同。1986～2004年对38例隐匿阴茎患儿应用不同术式进行治疗，本文通过对其疗效的分析，旨在正确选择各种手术方式并取得更好的疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患儿38例，年龄为5～14岁，平均年龄为9岁10个月;33例为肥胖儿;临床分型:部分型15例，完全型23例;有反复阴茎头包皮炎者19例;38例睾酮（T）、雌二醇（E 2 ）、催乳激素（PRL）、促卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、孕酮（P）、绒毛膜促性腺激素（HCG）等检查结果在正常范围内。
1.2 手术方法 Shiraki'术式3例，Johnston'术式12例，改良Johnston'术式6例，Shiraki-Johnston'术式9例，改良Maizeles'术式3例，改良Devine'术式5例。
2 结果
2.1 治疗结果 33例（Johnston'术式12例，改良Johnston'术式4例，Shiraki-Johnston'术式9例，改良Maizeles'术式3例，Devine'术式5例）阴茎显露满意;3例（Shiraki'术式2例，改良Johnston'术式1例）改善;2例（Shiraki'术式1例，改良Johnston'术式1例）外观无变化。
2.2 随访 38例均得以随访，随访时间1～18年，青春期后随阴茎快速增长，使阴茎显露更好;9例成人除3例过度肥胖致下腹壁过多的脂肪组织和皮肤下垂并挛缩，影响性生活，再次进行手术外，其余无异常。
3 手术方法简介
3.1 Shiraki'术式 扩张包皮口，分离粘连，取4、8、12和2、6、10点分别纵形切开包皮内外板，长约1cm包皮内外缘交错缝合 ［1，2］。见图1。
图1 Shiraki'术式手术示意图（略）
3.2 Johnston'术式 扩张包皮口，在阴茎根部取环状切口，分离至阴茎白膜。在阴茎根部将皮下组织全层缝合固定于阴茎根部和耻骨骨膜上，使阴茎头部分外露。如果发现阴茎皮肤臃肿，可在阴茎腹侧切除三角形皮瓣，使外型更美观 ［3，4］ 。见图2。
图2 Johnston'术式手术示意图（略）
3.3 改良Johnton'术式 将环状切口改为阴茎根部两侧1/4阴茎周长小切口 ［5］ 。见图3。
图3 改良Johnton'术式手术示意图（略）
3.4 Shiraki-Johnston'术式 根据病变程度不同，可选择Shiraki-Johnston'术式或Shiraki-改良John-ston'术式 ［5］ 。见图4。
图4 改良Shirabi-Johnston'术式手术示意图（略）
3.5 Maizels'及改良术式 选择阴茎根部取环状或背侧横弧形切口，切除局部皮下脂肪，切除或松解阴茎根部背侧挛缩的纤维索带，同时把阴茎根部皮肤固定于阴茎根部及耻骨骨膜上 ［6，7］ 。见图5。
图5 Maizels'术式手术示意图（略）
3.6 Devine'术式 后推阴茎皮肤显示包皮狭窄环纵形切开;缝牵引线，后推包皮狭窄环切口变为阴茎纵形切口;暴露阴茎背侧并切除挛缩的肉膜肌，在包 皮狭窄环切口处靠近阴茎根部环状切开阴茎皮肤，达阴茎白膜;切除阴茎腹侧及两侧的所有异常缩带，保护精索;把阴茎皮肤下组织环状固定于阴茎白膜上，同时固定下腹壁皮肤于耻骨骨膜上;用可吸收线缝合阴茎环状切口 ［8］ 。见图6。
图6 Devine'术式手术示意图（略）
4 讨论
正常情况下，阴茎皮肤呈一套筒状紧密贴于阴茎体。隐匿阴茎的主要病变是皮肤与阴茎体的分离，埋藏阴茎除阴茎皮肤与阴茎体的分离外，同时有肉膜肌发育异常，有学者认为它们其实就是一种病 ［3，4］ 。只有了解和认识它们的病因和病理改变后，才能选择正确的手术方式并取得理想的效果。隐匿阴茎临床分为部分型和完全型。目前有多种术式，其主要内容是固定阴茎根部皮肤和松解阴茎体 ［5］ 。许多学者认为隐匿阴茎可以随生长发育或者减肥而使症状改善，但阴茎体皮肤分离不会自愈。本组患儿也证实这一观点，对阴茎体发育良好，病变轻，包皮口无狭小，不影响在发育过程中阴茎勃起时往外伸出者，可以在医生指导下进行动态观察。笔者的体会是患儿进入青春期后，阴茎体有一个快速增长期，而包皮增长缓慢并且随阴茎体的生长而往后回缩，故阴茎显露可以得以改善。因此现在对隐匿阴茎的手术时间尽量推迟，甚至到青春期，与以前的观点有了改变 ［1，2，5，7］ 。
Shiraki'术式操作简单，适用于阴茎体大部显露，包皮口狭小妨碍阴茎体伸出者 ［1，2］ 。但由于没有行阴茎皮肤固定，阴茎显露往往不可靠。本组1例术后阴茎体仍呈隐匿状，另1例阴茎显露也不理想，与其它术式结合其效果会更好。Johnston'术式由于阴茎根部皮肤呈环状固定，同时可以松解阴茎，切除挛缩的肉膜肌，效果可靠。由于阴茎浅静脉和淋巴回流受阻，术后阴茎肿胀明显且持续时间长 ［3，4］ ，一般阴茎肿胀长达3周左右，笔者收治1例阴茎肿胀达35d，但消肿后阴茎外观显露好。根据阴茎淋巴回流的解剖特点，是集中阴茎皮肤、皮下的淋巴液后，在阴茎根部左右两侧汇集成较大的淋巴管至腹股沟淋巴结。近期笔者手术中分离阴茎根部两侧时，不切断此处的皮下组织，从其下穿过分离达阴茎白膜，进行固定时也避免缝扎此处，结果术后阴茎肿胀减轻且持续时间缩短，在10～14d，最短为7d。术中应注意保护阴茎背侧血管、神经和腹侧的尿道。因为隐匿阴茎的皮肤呈锥状，固定后往往显得阴茎皮肤臃肿。本组11例中6例切除阴茎背侧a、b、c为Devine'-1;d、e为Devine'-2;f、g为Devine'-3 三角形皮瓣，使外形更好。改良Johnston'术式在国内应用较多，因其把环状切口改为阴茎根部两侧小切口，操作简便，也容易掌握。对于病变严重者，不能松解阴茎体，并且因固定点小，缝线易撕脱使手术失败 ［5］ 。笔者报告6例中2例因术后阴茎肿胀致使缝线撕脱，外观无改变。笔者的经验感到在大龄儿童或成人手术时，不宜选择此术式。Shiraki-John-ston'术式最早由马成海于1999年提出，他结合了两种术式的优点，并且弥补了各自的缺点，不失一种好的术式。尤其是包皮口改为多个倒V型切口，包皮口成形后呈波浪形，从而避免了原始Shiraki'术式因包皮口内外板切开不在同一位置，引起包皮口扭曲的缺点，其外观更美观。从笔者的经验和教训看来，Shiraki-Johnston'术式在使用时，根据病变程度选择 Shiraki，与Johnston'术式或改良Johnston'术式结合。包皮内外板分离前，先在内板系带和外板阴茎背侧正中为标记，一般取8个倒V形切口用细可吸收线缝合，不仅外形改观，同时包皮口也扩大 ［5］ 。Maizels'术式同时要切除局部脂肪组织和皮下组织固定于耻骨骨膜上，对单纯性或无挛缩肉膜肌的隐匿阴茎不应该作为首选方式 ［6，7］ 。Devine'术式设计很巧妙，首先把阴茎背侧包皮口狭窄环纵形切开，极容易地解除狭窄，上翻包皮暴露阴茎头。后推使切口变成与阴茎背走向一致的纵形切口，易松解切除阴茎背侧的肉膜肌。然后环状切开阴茎皮肤，又可松解阴茎腹侧及两侧，固定阴茎根部皮肤但切口并不在阴茎根部，对浅静脉和淋巴管破坏轻，故术后阴茎肿胀较Johnston'术式减轻且持续时间缩短，优于Johnston'术式 ［8］ 。杨光华等将Divine'术式进行了改良，把包皮背侧纵切显露阴茎体改为包皮外口环形切口、内外板分离并呈“+”字交叉纵切的方法，使阴茎完全松解和充分伸展。缝合固定，防止阴茎退缩 ［9］ 。程帆等认为隐匿阴茎的原因为肉膜的发育异常、悬韧带与阴茎的附着位置异常等，采用肉膜肌松解、阴茎悬韧带切断、阴茎根部皮肤固定，效果很好［10］ 。值得注意的是在选择各种术式的时候，不可先切除远端包皮，如果包皮口狭小，可在阴茎背侧正中纵形切开狭窄环，以便使包皮得以上翻暴露阴茎头。待阴茎松解和皮肤固定完成后，再根据远端包皮的多少进行切除，根据笔者的经验，隐匿阴茎手术矫治后，并没有多余的包皮，反而常常遇到包皮缺乏，尤其是包皮外板。
参考文献
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（编辑骄 阳）
作者单位:250014山东省千佛山医院