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【摘要】 目的 分析肺炎杆菌致婴幼儿肺部感染临床特点，寻找治疗对策。 方法 分析婴幼儿肺炎杆菌肺炎61例临床特点、药物敏感情况，同期1198例其他细菌性肺炎作为对照。 结果 婴幼儿肺炎杆菌肺炎临床特点为咳嗽，咳大量白色黏痰，部分伴发热、气促、呼吸困难;肺部闻及湿音，近半数有喘鸣音;痰培养检出超广谱β-内酰胺酶（ESBL）菌株50例（占82%），药敏试验耐药率，青霉素类96%～100%，β-内酰胺酶抑制剂复合物4%～49%，头孢菌素类48%～98%，氨基糖苷类26%～30%，碳青霉烯类2%，氟喹诺酮类8%;观察组、对照组平均住院日分别为12.8d、7.2d;重症肺炎发生率分别为32.8%、3.4%，经χ 2 检验χ 2 =106.8，P<0.01，差异有显著性;病死率分别为3.28%、0.32%，经费歇尔精确概率检验P=0.031（P<0.05），差异有显著性。 结论 肺炎杆菌肺炎临床以咳嗽、痰多、喘息、呼吸困难，病情迁延为特点，重症肺炎发生率、病死率高;治疗建议首先选用哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯类药物控制感染。
关键词 肺炎杆菌 肺炎 药物敏感试验 超广谱β-内酰胺酶 治疗
肺炎杆菌是呼吸道感染最常见的致病菌之一，为了解本地区婴幼儿肺炎杆菌肺炎（Klebsiella pneu-moniae）发生情况及其临床特点，指导临床治疗，现将我院近1年来经细菌培养确诊为肺炎杆菌肺炎的61例病例进行分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2003年7月～2004年6月在本院住院患儿符合肺炎的诊断标准（卫生部四病防治方案）共1259例，其中观察组痰培养检出肺炎杆菌61例，对照组痰培养检出细菌1198例。观察组男47例，女14例，男∶女为3.36∶1，其中新生儿6例，～1岁45例，～3岁10例;有基础疾病42例，依次有先天性心脏病、贫血、肺透明膜病、新生儿缺氧缺血性脑病、佝偻病等，合并呼吸衰竭（6例）或其他系统损害（其中心力衰竭16例、心肌炎1例、中毒性脑病1例、休克1例、MODS1例）;符合重症肺炎标准20例，合并其他呼吸系统并发症7例，其中肺不张3例，气胸2例，肺气肿、胸膜粘连、胸腔积液、肺不张并气胸各1例。对照组男704例，女494例，男∶女为1.43∶1，其中新生儿182例，～1岁606例，～3岁410例;有基础疾病238例，符合重症肺炎标准39例。
1.2 临床表现 除6例新生儿外55例患儿均有不同程度咳嗽，多伴大量白色黏痰，仅1例表现为黏稠血性痰，未见砖红色胶冻样痰，伴气促、呼吸困难30例，发热28例;51例患儿肺部闻及湿性音，其中26例尚有喘鸣音，10例肺部体征不明显。
1.3 辅助检查 （1）血常规白细胞升高32例，其中中性粒细胞升高17例（53.1%）;（2）CRP>10mg/L11例占18%;（3）胸片示多斑点、斑片、条索状影，边缘模糊，14例仅肺纹理模糊增强。
1.4 方法 入院当日或次日晨由专业护士选用一次性吸痰管负压抽吸下呼吸道痰液行普通细菌培养，选用美国Micro Scan A/S-4自动细菌鉴定/药敏分析仪鉴定菌株，Version22软件筛选ESBL菌株，药敏测试选用北京天坛药物生物技术开发公司药敏纸片。
1.5 统计学方法 采用比较两独立样本比率的χ 2 检验及四格表的费歇尔精确概率检验。
2 结果
2.1 药物敏感试验结果 61例肺炎杆菌菌株中产ESBL菌株50例（占82%），较不产ESBL菌株11例（占18%）及我院2001年10月～2002年10月产ES-BL肺炎杆菌菌株耐药率升高 ［1］ ，见表1。
2.2 平均住院日 观察组和对照组平均住院日分别是12.8d和7.2d，观察组平均住院日多于对照组。
2.3 两组重症肺炎发生率及病死率 观察组重症肺炎占20例（32.8%），对照组重症肺炎占39例（3.4%），两组经χ 2 检验χ 2 =106.8，P<0.01，两组差异有显著性。观察组治愈59例，死亡2例（3.28%），对照组治愈1194例，死亡4例，两组病死率比较经四格表的费歇尔精确概率检验P=0.031（P<0.05），两组差异有显著性，见表2。
表1 肺炎杆菌产ESBL菌株与不产ESBL菌株及2001～2002年耐药率比较（略）
表2 观察组与对照组重症肺炎发生率及死亡率比较（略）
注:两组比较，χ 2 =106.8， * P<0.01;两组比较， ** P=0.031（P<0.05）
3 讨论
肺炎杆菌是一种兼性厌氧的革兰阴性细菌，为条件致病菌，多见于婴幼儿、老年人、有严重基础疾病免疫功能低下者。肺炎杆菌肺炎在革兰阴性杆菌肺炎中占第二位，占细菌性肺炎1%～2% ［2］ ，近年来发病率有上升趋势。本组资料显示婴幼儿肺炎杆菌肺炎发病率约4.8%，男童高于女童，多有严重基础疾病（68.9%）;临床表现以多痰、气促、呼吸困难较普通细菌肺炎多见，痰液以白色黏痰为主，仅1例表现为黏稠血性痰，未见明显砖红色胶冻状痰液;肺部体征:42.6%患儿闻及喘鸣音，考虑与气道平滑肌痉挛、痰液不全性梗阻有关，16.4%患儿肺部体征不明显，部分考虑与痰液梗阻有关，部分考虑与病情较轻有关;辅助检查血常规、CRP、胸片无特异性;呼吸系统并发症除呼吸衰竭外常见有肺不张、气胸，也可见肺气肿、胸膜粘连、胸腔积液。既往报道本病并发肺脓肿 ［2，3］ 多见，本组患儿未见肺脓肿发生，且经积极治疗预后大多良好，考虑与本地区第三代头孢菌素、β-内酰胺酶抑制剂及碳青霉烯类广泛应用有关，但也造成肺炎杆菌耐药率不断增加。本组资料药敏结果显示肺炎杆菌对青霉素类高度耐药，其中产ESBL菌株高达82%，对第二、三、四代头孢菌素耐药率为48%～98%，最低为头孢西丁（48%），最高为头孢吡肟（98%），较我院2001年10月～2002年10月药敏结果耐药率显著升高 ［4］ ，与不产ESBL菌株高度敏感形成鲜明对照，考虑与本地区大量使用第三代头孢菌素诱导耐药有关，同时表明第四代头孢菌素头孢吡肟对产ESBL菌效果不甚满意;对头孢他定敏感性高于头孢噻肟与刘朝辉等报道广州地区一致，提示广东地区肺炎杆菌ESBL基因型可能主要为CTX-M型 ［1］ 。值得关注的是产ESBL菌株对部分β-内酰胺酶抑制剂高度耐药，其中氨曲南耐药率90%，舒巴坦耐药率49%，而他唑巴坦敏感性高96%，考虑与他唑巴坦为典型的不可逆β-内酰胺酶抑制剂，其抑酶谱较克拉维酸、舒巴坦广，与哌拉西林联合制剂提高了对β-内酰胺酶的稳定性有关 ［5］ 。产ESBL菌往往同时携带其他抗菌药物耐药基因表现为多重耐药，本组资料对氨基糖苷类耐药率在26%～30%，其耐药机制与细菌产生质粒介导的氨基糖苷类钝化酶有关。对碳青霉烯类、氟喹诺酮类高度敏感，但有2例（占3.3%）对泰能耐药应引起注意，国外研究表明肺炎杆菌产生耐碳青霉烯类药物的机制是产生AmpCM酶及合并外膜缺陷 ［6，7］。本组资料婴幼儿肺炎杆菌肺炎重症肺炎发生率高于普通细菌性肺炎，病死率也高达3.28%，但低于既往报道的50% ［2］ ，提示掌握肺炎杆菌肺炎的特性，选用敏感抗生素是治疗成功的关键。
综合以上，如果婴幼儿肺炎病情进展迅速，痰多、呼吸困难症状明显，或病情迁延，或在原有疾病基础上肺部感染症状突然加重，肺部闻及喘鸣音，特别是有严重基础疾病患儿，需高度警惕肺炎杆菌感染可能。治疗上可采用抗生素降阶梯治疗方案，建议首先选用哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯类药物控制感染，尽早行痰培养检查明确病原，依据药敏结果合理选用抗生素，避免滥用抗生素诱发肺炎杆菌产生ESBL从而加重病情。
参考文献
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（编辑海 天）
作者单位:518133广东省深圳市宝安区妇幼保健院儿科