点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨呼吸道异物的临床特征，提高呼吸道异物的诊治水平。 方法 通过对374例呼吸道异物患儿的抢救治疗的回顾性分析。对发病年龄、异物种类、治疗、麻醉进行分析。 结果 <3岁277例，3～7岁94例，7～14岁3例。喉异物28例，右侧支气管异物212例，左支气管异物117例，双侧支气管异物17例。通过直达喉镜或支气管镜一次取出314例，支气管阻塞导致肺不张、肺部感染127例，本组病例死亡2例。 结论 气管异物儿童较成人多见，死亡率较高，及时取出异物，正确地选择手术及麻醉方法，可降低并发症和死亡率。
关键词 呼吸道异物 支气管镜 麻醉
呼吸道异物是耳鼻喉科小儿的常见急重症，是儿童意外死亡的常见原因之一。及时手术取出异物，正确地选择手术及麻醉方法，可提高抢救成功率。自1992～2002年的10年间，我科共收治呼吸道异物374例，取得好的治疗效果，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病人共374例，其中男249例，女125例，男∶女为2∶1。3岁以下幼儿277例，3～7岁94例，7～14岁3例。
1.2 异物种类及部位 异物种类:植物性异物301例（80.48%），以花生、葵花子、豆类最多，化学性制品48例（圆珠笔帽、塑料口哨、药品），金属性异物22例（螺丝钉、滚珠、圆钉等），生物性异物3例（蛔虫2例，蚂蝗1例）。异物停留部位:喉异物28例，气管异物86例，右支气管162例，左支气管81例，双侧支气管17例。
2 结果
374例经直达喉镜或支气管镜检查诊断，一次取出314例（83.96%），一次未能取出或取尽44例（11.76%），经气管切开、支气管镜取出12例（3.21%），开胸取出4例（1.07%）。术后喉水肿，行气管切开者43例（11.50%）。病人自行咳出8例（2.14%），支气管阻塞导致肺不张、肺部感染127例（33.96%），本组死亡2例。
3 讨论
3.1 异物的危险性 误吸异物是儿童意外死亡常见的原因之一，在窒息死亡的儿童中，因误吸异物而窒息者占首位。其危险性在于:（1）异物阻塞呼吸道引起窒息死亡;（2）误诊使异物长期滞留导致支气管阻塞、肺不张、肺部感染等一系列严重并发症;（3）手术过程中异物通过声门时滑脱，处理不及时导致窒息、死亡或坠入健侧支气管引起变位性阻塞。
3.2 治疗 呼吸道异物发生后，自行咳出机会较少，本组病例为2.14%，国外为2.2%，国内为0.6%～3%，因此尽早行直达喉镜或支气管镜检查，取出异物是最佳方案 ［1］ 。
3.2.1 异物取出的时机 异物存在是疾病的总根源，必须取出异物才能彻底根治病变，但可根据病程的不同，选择手术时机。笔者的经验是:（1）如果异物呛入时间在数小时至2天，异物活动度大、易变位，有吸至气管引起窒息可能，应尽早取出或立即取出;（2）已经出现呼吸、循环衰竭者应抓紧时间抢救，在矫正呼吸、循环衰竭的同时取出异物挽救生命;（3）一侧支气管内异物未引起并发症者可择期尽早手术;（4）对于已在气管镜下取异物失败的患儿，因气管内黏膜肿胀或异物被推入支气管深部，异物与支气管黏膜无间隙，强行取出很可能失败，甚至出现气胸、皮下气肿、纵隔气肿等并发症，可在严密监护下使用抗生素几日后再取;（5）异物存留时间较长，有高热脱水及酸中毒等全身衰竭症状，无呼吸困难或异物已被推入到一侧支气管，呼吸困难缓解者，可先改善全身情况后再行手术。
3.2.2 麻醉的选择 采用静脉复合麻醉比较安全，其优点在于:（1）安全有效麻醉可减少支气管刺激性痉挛，降低迷走神经反射性，避免喉痉挛，减少喉部水肿，提高患儿对手术的耐受性;（2）可使气管内平滑肌松弛，利于异物的取出。麻醉达到一定的深度，既保留患儿自主呼吸，又尽量达到肌肉松弛在容易置入气管镜和异物容易取出的声门，使分泌物减少和达到止痛的目的。部分已有呼吸、循环衰竭的严重患者，为了争取时间，避免麻醉使呼吸中枢进一步抑制，则应以黏膜表面麻醉下行手术为宜 ［2］ 。
3.2.3 异物取出的方法 （1）直达喉镜下取出异物，适用于喉异物及活动性气管异物;（2）较大的不规则异物在通过声门时被刮脱，可突然出现窒息，异物再次进入到左或右侧支气管，应马上插入支气管镜寻找异物，重新钳住异物取出或将异物推入支气管远端，以缓解呼吸困难;（3）支气管镜下取异物，适用于一侧或双侧支气管异物，位置较深存留时间较长者;（4）形状特殊金属异物可采用公螺丝拧取法或优质磁性材料制成医用铁磁体取出，笔帽类异物可选用鳄鱼钳、反张钳等，较牢靠地钳住笔帽而取出;（5）如上述操作失败，可行开胸取出。
3.3 并发症 本组病例较常见的并发症有:（1）喉水肿是术中、术后最易发生的并发症。笔者体会预防喉水肿发生关键是在手术时尽量避免反复支气管镜进出声门，损伤声带，尽可能缩短时间。术中使用地塞米松，可降低喉部水肿行气管切开的比例;（2）气管内出血是气管异物刺激黏膜充血水肿、炎症坏死或术中误钳夹黏膜使其损伤所致;（3）异物的阻塞和继发感染而导致的肺炎和肺不张，在异物取出后经抗生素治疗，大多数可治愈;（4）死亡是最危险的并发症，笔者认为只要加强对呼吸道异物的认识，做到早诊断，选择正确的手术及麻醉方法，及时取出异物，可降低并发症及死亡率。
参考文献
1 肖轼之.耳鼻喉科学.北京:人民卫生出版社，1987，493.
2 乔小明，何朝政.小儿气管异物取出术并发症分析.临床耳鼻喉科杂志，2000，14（3）:135-136.
（编辑夏 露）
作者单位:519100广东珠海遵义医学院第五附属医院耳鼻喉科