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【摘要】 目的 了解单纯性肥胖儿胰岛素抵抗、脂肪肝及其他并发症的发生情况，观察综合干预治疗对控制肥胖儿体重的效果。 方法 对20例单纯性肥胖儿做糖耐量及胰岛素释放试验，检测血脂、血清瘦素、肝肾功能，做肝、胆、心脏超声，对其中10例患儿给予饮食、运动、药物等综合干预治疗。 结果 20例患者血清瘦素均升高（100%）、血甘油三酯升高6例（30%）、基础胰岛素增高11例（55%）、胰岛素抵抗指数（IR）增高10例（52.6%）、脂肪肝18例（90%），黑棘皮病13例（65%）。其中10例患者接受综合干预治疗后体重、腰围、体重指数均明显降低，差异有显著性。 结论 儿童肥胖者与高瘦素血症、胰岛素抵抗及脂肪肝发病相关。综合干预治疗对控制肥胖者体重有显著意义。
关键词 肥胖症 瘦素 胰岛素抵抗 脂肪肝 体重指数
Complication and effect of comprehensive therapy in20obesity children
Zhao Yunmei，Ni Jihong，Gao Chuanhua，et al.
Department of Pediatrics，Central Hospital of Minhang District，Shanghai201100.
【Abstract】 Objective To investigate the symptoms of insulin resistance，fatty liver and the other complications in obesity children and observe the effect of comprehensive therapy.Methods The glucose tolerance test and insulin re-leasing test，the function of liver and renal were determined，the serum levels of lipid and leptin were detected，the ultra-sound of hearts，livers and gallbladder were examined in20obesity children.10of these cases were treated with sports，di-et and drugs.Results The concentration of leptin were all increased（100%），the serum levels of triglyceride，basic in-sulin and IR were all increased，respectively，6（30%），11（55%）and10（52.6%）.There were18fatty liver（90%），13acanthoma nigricans（65%）.The body weight，waist，body mass index were more reduced significantly after treatment than before.Conclusion It is relationship between high leptin，IR and fatty liver in obesity children.It is effective of comprehensive therapy in20obesity children.
Key words obesity leptin insulin resistance fatty liver body mass index
近年来，随着人们生活水平的不断提高，饮食结构及生活习惯的改变，儿童青少年超重和肥胖的发病率在全世界呈上升趋势。为了了解肥胖患儿中胰岛素抵抗（IR）、脂肪肝及其他并发症的发生情况，笔者对20例单纯性肥胖症患儿进行了肝胆B超、糖耐量、胰岛素释放试验等一系列检测，对其中10例患者进行短期综合干预治疗。
1 资料与方法
1.1 一般资料 20例患者来自我院和瑞金医院内分泌专科门诊，均为单纯性肥胖，排除其他内分泌、遗传与代谢性疾病。男11例，女9例，年龄12.5±2.5（7.3～18.2）岁，发病年龄5.0±3.0（3.5～11.0）岁。体重指数（body mass index，BMI）32.1±3.3（26.5～37.5），按BMI>25为轻度肥胖，>30为中度肥胖，≥40为重度肥胖评定 ［1］ ，本组轻度肥胖6例，中度肥胖14例。其中17例（85%）自幼摄食过量、喜甜食、荤菜、软饮料及乳类食品，4例（20%）有肥胖家族史。按Tanner青春发育分期，4例处于青春发育前期，16例处于青春发育Ⅱ～Ⅴ期。
1.2 方法
1.2.1 辅助检查 测定肝肾功能、血脂全套、血清瘦素，检查肝胆B超、心超。
1.2.2 胰岛素测定 （1）做糖耐量及胰岛素释放试验，方法:按标准口服法进行，葡萄糖负荷以1.75g/kg计算，最大<75g，口服前及口服后30、60、120、180min分别测定静脉血糖及胰岛素值。（2）计算胰岛素抵抗指数（insulin resistant index，IRI）=（空腹血糖×空腹胰岛素）/22.5，评价胰岛素抵抗及胰岛分泌功能。
1.2.3 短期综合干预方法 举办暑期青少年综合保健培训班，历时10天，由经验丰富的儿科内分泌专科医师、护士、学校体育老师、医院营养师共同参与。方法:（1）饮食调整及热卡控制:调整饮食结构及种类，给予富含纤维素及绿色蔬菜的食物，营养成分比例:碳水化合物∶蛋白质∶脂肪所占总热量比例为45∶35∶20。控制每日摄入的热卡量:<5岁2850～3324kJ/kg（600～800kcal/kg），5～10岁3324～4184kJ/kg（800～1000kcal/kg），10～14岁4184kJ/kg（1000～1200kcal/kg）;（2）运动:每日间歇运动5h（上下午各2h、晚间1h），选择丰富多样、因地制宜的运动，包括跑步、仰卧起坐、跳绳、做操、打球等。（3）对超声波提示脂肪肝的患儿给予舒肝祛脂中药治疗。
1.2.4 瘦素检测 采用放射免疫分析法，使用美国Linto公司药盒。
1.2.5 统计学方法 所有数据用SPSS11.0软件包进行统计，出入院各参数比较用配对t检验，其余用秩和分析。
2 结果
20例患者血清瘦素水平均升高，为（28.47±10.08）ng/ml（11.02～43.7ng/ml）（正常值:成人:男为0.66～5.63ng/ml，女为2.67～13.66ng/ml;儿童:男为0.78～7.42ng/ml，女为1.64～10.91ng/ml）;空腹血清胰岛素水平升高11例（55%），糖负荷180min后血胰岛素仍不能降至基础值10例（50%），平均60.3μU/ml（36.33～252μU/ml）（正常3～17μU/ml）;血甘油三酯升高6例（30%）;20例空腹血糖均正常，仅1例口服葡萄糖180min后血糖不能下降至基础值，为9.7mmol/L;B超发现肝脏有脂肪浸润，提示脂肪肝18例（90%）;胆囊壁毛糙6例（31%）;尿酸升高9例（45%）;体检发现有黑棘皮症状13例（65%）;高血压1例;曾发生胰腺炎1例;超声心动检查全部正常。见表1。
表1 20例肥胖儿童各项异常参数表 （略）
根据测定值计算出IR为5.4±4.76（0.58～19.7），参照上海地区成人调查，个体IR≥2.8可考 虑胰岛素抵抗 ［2］ 。本组患儿中有10例IR>2.8（52.6%）。
短期综合干预治疗的10例患儿中，体重、腰围、BMI出院时均较入院时明显下降，配对t检验均有显著意义（P<0.05），见表2。
表2 10例患者综合干预治疗前后各指标比较（略）
3 讨论
现已证明儿童尤其是青少年时期肥胖者80%将会延续为成人肥胖，而成人肥胖与高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等密切相关，而儿童BMI>25者并发高血压、高脂血症和糖尿病的危险性也增加。肥胖已成为当今危害儿童及成人健康的营养性疾病而受到社会及医学界的普遍关注。
众所周知，瘦素是一种能量平衡调节激素，由肥胖基因（ob）编码，它由脂肪细胞分泌后进入血液循环，并在下丘脑内与瘦素受体结合，由此起到降低食物摄入和增加能量消耗的作用。因此，它是营养物质储备信号到中枢反馈环路上的一个重要组成部分。当瘦素基因或基因受体缺陷引起瘦素作用障碍时可导致肥胖的发生，而多数肥胖症的发生类似于胰岛素抵抗的2型糖尿病，因为存在瘦素抵抗而引起脂肪细胞更多地分泌瘦素，造成高瘦素血症，然而升高，的瘦素仍不足以抑制食欲，促进能量消耗，最终发生肥胖 ［3］ 。新近研究表明在外周组织中亦存在瘦素受体，并也参与能量代谢和肥胖症的发病 ［4］ 。本组20例患儿瘦素全部升高，也证实了瘦素与肥胖发病的密切相关性。
瘦素参与肝脏内糖和脂肪的代谢，瘦素对脂肪的分解作用促进了胰岛素抵抗的发生，而胰岛素抵抗可以减弱胰岛素对脂肪代谢的调节作用，使脂肪组织分解释放游离脂肪酸（FFA）增多，肝摄取FFA增加，以及肝细胞转运脂肪出肝的能力受损，结果引起肝细胞内脂肪堆积，导致脂肪肝的发生。本组20例肥胖患儿B超证实18例（90%）患有脂肪肝，与Marcean等报道肥胖者86%并发脂肪肝相符 ［5］ 。提示:肥胖、高瘦素血症、胰岛素抵抗与脂肪肝发病密切相关。
肥胖是2型糖尿病的重要危险因素，其主要病理生理基础是胰岛素抵抗和胰岛B细胞分泌功能受损，胰岛素促进脂肪合成，抑制脂肪分解，引起脂肪堆积，导致肥胖，肥胖又加重胰岛素受体对胰岛素敏感性降低，促进胰岛素更多分泌，形成恶性循环。本组20例肥胖患儿临床与空腹血糖、糖耐量试验均无明显糖尿病征象，但50%IR>2.8，糖负荷后180min50%患者胰岛素不能降至基础值。提示:胰岛素抵抗是肥胖患者发展至2型糖尿病的一个中间环节的征象。
本组13例（65%）患有黑棘皮病，黑棘皮的发病机制至今尚不明确，但根据书本记载 ［6］ 黑棘皮病的发展与肥胖程度相平衡，肥胖与黑棘皮病呈正相关，越是肥胖则黑棘皮病也越严重。提示黑棘皮亦可作为临床判断肥胖程度的一个指标。
肥胖儿童与遗传、饮食习惯、运动等均有关，本组仅4例（20%）有家族史，而85%与过度进食和食物结构不合理有关。提示:自幼能量过多摄入与消耗减少，是当前导致儿童肥胖的主要因素，故适当控制热量摄入、保持优化善食、调整饮食结构，是预防和控制儿童肥胖的主要干预手段。
本文经综合干预治疗的10例单纯性肥胖症患儿的体重、腰围、BMI均明显下降，有统计学意义。提示对单纯性肥胖症患儿进行综合干预治疗对控制肥胖的发病率有积极意义。但本组例数较少，综合干预时间短，探讨集饮食、运动、认知为一体的综合干预方法，并采取医院、社会、家庭共同参与治疗儿童肥胖症，是一项迫在眉睫但又长期而艰巨的工作。
参考文献
1 曾畿生，王德芬.现代儿科内分泌学-基础与临床.上海:上海科学技术文献出版社，2001，4:401-413.
2 贾伟平.中国人群胰岛素抵抗的状况.国外医学·内分泌学分册，2002，22:264.
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4 Muoio DM.Peripheral metabolic actions of leptin.BEST Prac Res Clin Endocrinol Metab，2002，16:653-666.
5 范建高.代谢综合征与脂肪肝.国外医学·内分泌学分册，2002，22:273-275.
6 李春生.现代肥胖病学.北京:科学技术文献出版社，2004，6:260-262.
（编辑海 鹰）
作者单位:201100上海市闵行区中心医院儿科
上海第二医科大学附属瑞金医院青少年生长发育中心