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1 病历摘要
患儿，男，6岁。因“反复呕吐伴头痛1天”急诊入院。体检：体温36.2℃，呼吸26次/min，心率106次/min，血压97.5/67.5mmHg，体重15kg，神清，面色苍白，发汗，双瞳孔正常，颈软，双肺(-)，心率106次/min，心律齐，心音低钝。腹部无压痛，肝脾未扪及，膝腱反射对称存在，未引出病理反射。入院后反复阵发性四肢强直性抽搐，牙关紧闭，颜面紫绀。实验室检查：血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能正常。血钾2.53mmol/L，血钠140mmol/L，血氯117mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷1.5mmol/L。B超：肝、脾、胆、双肾未见异常，眼底镜查眼底无异常改变。心电图示窦性心动过速，心肌劳损。脑电图提示中度不正常，θ活动占优势。头颅CT：右颞叶见斑片状模糊低密度影，脑实质密度普遍减低，灰白质分界欠清，双侧脑室前角偏小，大脑后纵裂及上矢状窦见高密度模糊影填充，蛛网膜下腔少量出血，脑质及脑室改变考虑缺血缺氧性改变。当地有类似患者几十例，疑氟类鼠药中毒收治我院，故入院即按氟中毒处理。常规催吐洗胃及一般处理，解氟灵1.25g肌注，每天2次，5天一疗程，静注葡萄糖酸钙、鲁米那、安定防治抽搐，住院14天出院。回家第4天又出现头晕、呕吐伴咳嗽复入院。住院4天，症状消失出院。出院当天下午在家吃饭后半小时再次面色苍白、恶心伴呕吐、牙关紧闭、肌肉震颤、四肢强直性抽搐而复入院，症状检查同前所述，复查CT示右颞叶斑片状低密度改变，灰白质分界仍欠清；脑电图示各导程出现较多，较长呈阵发性6～6.5Hz/50～15ｍＶ，θ活动及少数低波幅β活动，中度不正常脑电图。血钾4mmol/L，血钠133mmol/L，血氯112mmol/L，血钙1.8mmol/L，空腹血糖6mmol/L，余检查正常。继续按氟中毒治疗，解氟灵2.0g肌注，每天2次，疗程8天，补钙5天，入院第3天抽搐停止，住院10天出院。晚饭后半小时又出现恶心、呕吐、面色苍白，全身强直性抽搐伴意识丧失约10min，在当地医院经抢救后于晚上10时因抽搐未停止而第4次入院。采用大剂量维生素C及钙剂治疗，而抽搐未完全缓解，加用25%硫酸镁3.5ml肌注，每天2次，连续2天，未再发生抽搐。入院第5天症状、体征消失，住院8天出院。追踪检查未见异常，该患儿反复4次氟中毒缘于有人蓄意投放含氟乙酰胺剧毒鼠药于其家中酱油及砧板引发中毒。因本院实验室条件有限，本病例未能测定尿氟及血清氟含量。
2 讨论
氟乙酰胺类鼠药是一种高效、剧毒、内吸性强的细胞酶毒物。氟乙酰胺进入人体后即脱胺而形成氟乙酸。氟乙酸与细胞内线粒体上的乙酰辅酶A结合，生成氟化乙酰辅酶A，然后在缩合酶的作用下，与草酰乙酸缩合生成氟柠檬酸，抑制乌头酸酶，从而阻断三羧循环中柠檬酸的氧化，使柠檬酸在体内大量积聚。作用于神经系统和损害心肌，这个过程称为“致死性合成”，临床上主要出现中枢神经系统症状和心功能受损表现。特异性解毒剂首选乙酰胺，该药在体内对氟乙酸具有干扰作用，有特效，但须早用，剂量要足。按0.1～0.3g/(kg·d)分2～4次肌注，首次剂量为全日总量的1/2，疗程5～7天。氟能与钙结合生成不溶于水的氟化钙而免于被机体吸收，钙能纠正氟离子扰乱代谢引起的抽搐，早期配合使用能取得良好的效果。急救要抓紧时机，一旦完全吸收，会造成抢救困难。该病例在人为情况下反复4次氟中毒，病情严重，但仍抢救成功，关键是早期洗胃，迅速应用解氟灵，注意保护脏器功能。
作者单位： 526040 广东高要，高要市人民医院
(编辑：苜 紫)