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血尿是儿科泌尿系统疾病的常见症状，而非临床诊断。其病因较多，既可为肾脏本身病变的症状，也可继发于全身性疾患，临床诊断较困难。现将孤立性血尿（isolated hematuria，IH)的临床与病理中几个问题进行讨论，并参考有关文献介绍如下。
1 临床资料
1.1 诊断标准 我国1986年对224291例2～14岁儿童进行尿过筛检查，结果诊断为IH者942例，占0.42%，本报告8954例学龄儿童初筛阳性率为4.1%，2或3次以上阳性率者占1.1%。可见尿过筛实验室检查不失为诊断血尿的方法之一。
1.2 血尿诊断 凡尿液中红细胞数量超过正常指标为血尿。红细胞＞3个/HP（离心尿）或＞1～2个/HP（不离心尿）即可诊断为血尿，应以离心尿为准。尿常规检查如出现隐血者应进一步进行尿沉渣检查以进一步明确有否血尿。血尿临床特点有2种形式，即再发性血尿（1L尿中含血量超过1ml），因系再发性肉眼血尿一旦消失尿检可正常，应继续随访。不可误诊为痊愈。其次为持续性或再发性镜下血尿，二者中以后者多见。由于大量血尿可出现膀胱刺激症状，不应误诊为尿路感染。
1.3 目前国内诊断IH标准 （1）除血尿临床特点外，无水肿、高血压，体检：发育正常。（2）血生化、肾功能、免疫学及影像学检查均正常。（3）尿红细胞计数＞10000/ml，尿红细胞形态符合肾小球血尿。（4）无或仅有轻微蛋白尿。对每个IH病例应重视病史（包括遗传家族史、乙肝接触史、既往史、药物史）及详细体格检查。例如，随着对有关遗传性肾炎诊断的深入研究，其诊断率不断提高。遗传家族史可提高诊断线索。又例如近年药物性肾损害的日益重视，抗生素引起的肾损害在儿科尤为重要等。病史有助于临床诊断，不可忽视［1］。尿红细胞形态检查是IH必备的重要的实验室检查。其检测结果可初步提供及鉴别肾小球性血尿或非肾小球性血尿，对诊断IH的病因有一定帮助。且可避免其他盲目检查。我院近年开展了尿红细胞容积分布曲线及红细胞平均体积以及尿α2-巨球蛋白（α2-MG)检测均对鉴别肾小球血尿及非肾小球性血尿有其临床意义。可因地制宜的开展工作。
1.4 草酸盐肾病（oxalate nephropathy,ON) 也是IH病因之一。并与高钙血症有密切关系。ON是指原发或继发因素而致代谢性肾病。儿科以前者多见。主要临床表现有（1）血尿及泌尿系统结石；（2）肾钙化；（3）慢性肾衰竭。实验室检查尿草酸测定参考值为10～30mg/L，尿草酸（OX）/尿肌酐（UCr）比值随年龄不同而变，如1～1.5岁为85［2］。本院近年因IH就诊为ON者共8例。现继续随访中，有条件单位应对IH者进行有关血或尿OX/UCr比值的检测，以明确诊断。
1.5 目前状况 目前国内儿科尚未制定有关血尿的诊断程序及检查常规。以致缺乏有针对性的检查，甚至做不必要的检查。不仅对诊断无帮助且加重家长各方面负担。有鉴于此，我院根据多年收治血尿的临床经验并参考有关文献制定了小儿血尿诊断流程，并逐年加以补充修改，以资完善，经临床实践，切实可行。作如下介绍，以供参考［3，4］（见图1）。
图1 血尿诊断流程 略
2 肾穿刺病理诊断
经确诊为肾小球性血尿（尤其是复发性肉眼血尿），临床诊断不清，或有家族史，经随访出现蛋白尿1g/24h以上，高血压及Cr异常升高，CCr下降者均为肾活检适应证。争取早期明确诊断，对指导治疗均有实际意义。Piqueras等提出小儿肾活检指征及随访方案可提供参考［5］（见图2）。
图2 肾小球血尿诊断、随访 略
肾活检病理报告，各家报道不一，呈多样化。我院早于20世纪80年代初率先报道对IH进行临床与病理研究，近年更累积多数病例，其临床病理类型依次为系膜增殖性肾炎、IgA肾炎及薄基底膜肾病等。其后国内北京等地先后也有类似报道，其中系膜增殖性肾炎约占22%～54%，可见此型肾炎在我国小儿IH中占有重要地位。此外我院对50例IH中27例弥漫性系膜增殖性肾炎伴随病变进行分析，其中局灶节段肾小球硬化（FSGS）4例，不同程度肾小球硬化12例，我国2315例原发性肾小球疾病中临床表现为IH 341例，经肾穿刺明确FSGS 32例（9.4%），因此对此型肾炎应予以重视。近年随着肾脏病理诊断技术的提高，1998年英国伯明翰儿童医院报道IH 332例。其中315例，做了免疫荧光检查，其病理类型为Alport综合征86例，IgA肾炎78例，薄基底膜肾病（TBMN）50例，其他各型肾小球病变32例，肾小球血管病变28例，正常肾组织48例。与国内报道有所不同。究其原因，国内多数病例为选择性肾穿刺病例。此外应提高对遗传性肾炎的重视，诊断需依靠电镜，肾小球基膜厚度测量也是主要原因。某些IH病例光镜检查虽为轻微病变，但电镜结果为弥漫性毛细血管基膜变薄，经肾小球基底膜GBM厚度测量证实为TBMN，因此重视电镜检查甚为重要，不可单纯依赖光镜检查。
近年肾小管-间质损害在肾小球疾病进展中的作用日益受到重视。肾小管间质损害以小管萎缩、扩张、间质纤维化和炎症细胞浸润等为主。故应重视IH其肾小管的伴随病变。当前已开展尿酶谱、尿系列蛋白的检查，如尿视黄醇结合蛋白（RBP）、尿N-乙酰β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）等可作为非创伤检查的检测项目。
随着对TBMN研究的进展，TBMN患者中证实有编码d4（IV）键的基因CoL4A4突变与常染色体隐性遗传型Alport综合征（AS）相似，且有报道TBMN与AS可同时存在同一家族中，故TBMN可能为AS变异型［6］，有鉴于此，我院曾对诊断TBMN者21例进行皮肤Ⅳ型胶原α链检测：结果有3例证实为AS。故对AS X连锁遗传者皮肤活检Ⅳ型胶原α链有助诊断，有关TBMN与AS确切关系尚未阐明，有待进一步研究。近年又研究发现IgA肾病可合并GBM变薄，其组织学变化多数为系膜增殖性肾炎，肾功能不全的发生率较GBM正常的IgA肾病为低，故预后较好［7］。我院也观察到此种病例，但仍需长期追踪。此外TBMN尚可见于狼疮性肾炎及其他病理类型，如局灶节段硬化肾炎、间质性肾炎、新月体肾炎等，GBM变薄患者易患其他肾脏疾病。
TBMN可有腰痛发作，50%腰痛-血尿综合征其肾活检有GBM变薄。腰痛是由于红细胞阻塞肾小管所致。最近有些学者观察到TBMN与高钙尿症、高尿酸症及肾结石相关，值得进一步重视及研究。
既往认为IH预后好，近年对此认识有所改变，Miller报道97例患者，随访5年，37例血尿消失，11例发生严重并发症（5例终末期肾衰竭，6例高血压），17例尿蛋白加重。我院在随访过程中观察到弥漫系膜增殖性肾炎出现蛋白尿，其伴随肾间质-小管病变也较重。故实行专科、专人、专卡“三专”随访制甚为重要，以便及早发现问题，及时干预，并观察其转归。
【参考文献】
1 何威逊.急性肾小管坏死.小儿急救医学，2002，2：113-114.
2 Reust GS,Dobos M,Byra D:Urinary calcium and osalate excretion in children.Pediatr Nephrol,1995,1:39-44.
3 何威逊.血尿临床与病理.临床儿科杂志，2001，5：267-268.
4 竹林司.蛋白尿、血尿.日本小儿科诊疗，2003，11：2060-2061.
5 Piqueras AI,White RHR,Ruafat F.Renal biopsy diagnosis in children presenting haematuria.Pediatr Nephrol,1998,5:386-391.
6 Mogh NE,Milfora DV,White RHR,et al.Coexistence of thin menbrane and Alport nephropathies in families with haematuria.Pediatri Nephrol,1999,9:778-781.
7 Yoshida K,Suzuke J,Suzuke S,et al.A case of IgA nephropathy in three sisters with thin basement membrane disease.Amer J.Nephrol,1998,5:422-424.
作者单位： 200040 上海，上海交通大学附属儿童医院
(编辑：宋 冰)