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在心肺复苏的紧急状况下，迅速建立可靠的血管通路，是决定抢救成败的关键，尽可能做到在复苏的第1min内建立成功，并经此途径给药补液，以提高复苏的成功率。静脉途径是最理想的选择，常用的复苏药物及液体，均可由此通路给予。但由于血管塌陷及不影响胸外按压的进行，静脉穿刺很难成功。骨内通路、气管内通路应积极建立，凡能静脉途径给予的药物液体均可由骨内通路供给，气管内通路仅能供给部分应急的药物，不宜输液用，因此在抢救过程中受到一定的限制，常用的给药途径包括如下方面。
1 给药途径
1.1 建立静脉通路 在心肺复苏过程中为提高复苏的成功率，建立畅通的静脉通道是十分重要的，也是较难做到的，因此必须注意：（1）选择最大、最易穿刺部位的静脉，如股静脉、肘正中静脉、踝部大隐静脉等。而平时常用以输液用的头皮小静脉，往往因塌陷既不易穿刺成功，也不宜快速输液或给药，故在急救时不宜选用头皮小静脉。（2）建立静脉通路时不应中断复苏术的进行，因此应选择远离操作部位，如选择臂、手、腿、脚处的大静脉，不妨碍按压术的进行。（3）如连续3次或90s以内静脉穿刺不成功，则应改为骨内通路，输注药物。
1.2 中心静脉插管 中心静脉通路是较通畅的给药途径，很少有药物渗出，但建立中心静脉通路费时长，且要有熟练的技术，要求严格无菌技术操作，如能迅速安全的建立成功此通路，可以考虑使用。可供穿刺的静脉有颈内静脉、颈外静脉、锁骨静脉、腋静脉、股静脉等，其中以颈外静脉和股静脉较常选用，由于股静脉易固定，内径较粗，以及所处的部位不干扰复苏术的进行，首先被考虑选用。小儿中心静脉插管的并发症较成人多见，如全身感染、动静脉出血、血栓形成、静脉炎等，因此非不得已一般不首先选用中心静脉途径。大隐静脉切开术：若5min内仍未建立外周静脉或骨内通道，应考虑大隐静脉切开术，一般在内踝的前侧，操作方便，且不影响心肺复苏术的进行，但需无菌操作，且费时较长，常常超过10min，术后感染的机会也较多，因此不首先考虑。
1.3 骨内通道 20世纪40年代，该通路即被应用于临床，且被认为是安全可靠的方法，能用静脉通路输注的药物和液体，都可以通过骨内途径给予，在长期临床应用中发现也有少数病例（＜1%）发生继发感染，如骨髓炎、骨筋膜综合征、皮下脓肿、脂肪栓塞等，近年来由于小静脉穿刺技术的提高，一般情况下很少使用骨内通路作为给药输液的途径，但在复苏的紧急状况下一时静脉通路建立有困难时，建立骨内通路被认为是最佳选择，能迅速有效的建成该通路，作为临时性给药输液的途径。选择该通路的指标是：（1）年龄在6岁以内的小儿；（2）在复苏过程中静脉穿刺3次或90s以内没有成功。穿刺方法：尽可能在无菌条件下操作；位置：于胫骨前正中的平坦面，胫骨粗隆以下1～3cm处，固定穿刺部位，使针与胫骨长轴成90°（或60°）进针轻巧捻转针体，阻力突然降低，则提示进入骨髓腔，此时针能保持直立，抽出针芯后见有骨髓液，或给输液体后能顺利通过而无皮下渗出，证明已进入骨髓腔。该项操作技术简单，成功率高，费时少。仅30s就可以完成，能迅速有效的建成给药输液的途径，被誉为一条永不塌陷的静脉通路，一些能从静脉给予的药物和液体，都可通过骨髓腔输入，还能根据需要调整输液的速度，要求临床急救人员必须熟练掌握该项穿刺技术。骨内通道在给药输液过程中发生并发症的机会不多，但一旦发生多较严重，因此该通路仅供紧急状况下暂时性使用，不宜长期用，待静脉通路建立成功后，应中止该通路，改为静脉通路给药。
1.4 气管通路 静脉或骨内通路是最好的给药、补液途径，但在复苏过程中，若已行气管切开或气管插管且在3～5min内上述通路仍未建立成功，在紧急状况下也可以气管内给药，如肾上腺素、阿托品、利多卡因、纳洛酮等，但气管内给药的剂量应大于常规静脉给药的剂量，如肾上腺素气管内给药的剂量可大于静脉剂量的10倍，即给予（1∶1000）的溶液0.1mg/kg，并以0.9%氯化钠溶液稀释成5（婴儿）～10ml（成人），滴入到气管导管内，尽量使药物到达气管顶端，以利吸收。但稀释液量不宜过多，以免肺表面活性物质被稀释，影响肺膨胀功能，为确保药物吸收的效果，给药后再以3～5ml 0.9%氯化钠液冲洗，并手控复苏囊正压通气数次。
1.5 心内注射 心内注射给药曾被认为是传统的复苏方法，但目前认识到该途径给药弊大于利，有许多缺点，除非万不得已，一般不主张心内途径给药，使用心内途径存在的问题是：（1）必须中断心外按压术的进行，影响复苏；（2）有可能导致气胸、冠状动脉损伤、心包填塞等并发症；（3）药物一旦注入心肌内可致室颤、心律失常，甚至心脏停搏等严重后果。穿刺部位同心包穿刺，进针最佳部位在剑突下与左肋弓夹角处，或胸骨左缘第5肋间或第4肋间。
2 复苏时常用的药物
2.1 氧气 复苏时均有严重的低氧血症，故把给氧视为给予药物一样的重要，递送到组织中的氧量决定于吸入氧的浓度、血液带氧量、血红蛋白浓度、心脏输出量、氧的弥散力等。给予正确的心脏按压术时，心每搏输出量只有正常搏出量的25%～30%，能提供的氧量也只有正常需要量的16%～17%，因此在复苏过程中应给予高浓度的氧，甚至100%浓度的氧，经输氧治疗后，如瞳孔由扩大变为缩小，则为有效的最早指征，随后皮肤黏膜亦转为红润。
2.2 肾上腺素 长期来，肾上腺素一直被用为心脏骤停的首选复苏药，肾上腺素具有α和 β肾上腺素能效应，α肾上腺素能可使血管收缩，增加全身血管阻力，升高血压，减少血液流向内脏、黏膜、皮肤血管床，而心脑血管α受体较少，血管收缩不如周围血管收缩明显，故心、脑供血供氧增加，从而达到复苏的效果。β肾上腺素能可增加心肌收缩力和心率，松弛骨骼肌血管床平滑肌。临床适用于心源性心搏骤停；通气和供氧无效的心动过缓；非血容量不足性低血压等，给予有效的复苏剂最后可出现的心血管效应为：（1）心脏自律性增加；（2）心率加快；（3）心肌收缩有力；（4）体循环血管阻力加大；（5）血压回升；（6）心肌耗氧量增加等。
剂量：首剂用标准剂量即1∶10000肾上腺素（0.1ml/kg）0.01mg/kg，静脉或骨内给药，如经气管内给药，则给10倍量，即0.1mg/kg。若无效，3min后可给大剂量肾上腺素0.1～0.2mg/kg。可通过任何通道给药，2～3次后仍无效则按20μg/(kg·min）持续静脉点滴直到心搏恢复，然后减量到0.1～1μg/(kg·min）维持。注意：肾上腺素有引起高血压和心律失常的副作用，应密切观察；在酸性环境、低氧血症或碱性药物中作用减弱；实验发现，经气管内给药其血药峰水平不及静脉给药峰水平的10%。因此气管内给药剂量应大于静脉给药的10倍量。
关于大剂量肾上腺素使用的效果问题。目前仍无统一认识。有学者认为大剂量肾上腺素一次有效率高，可升高血压，增加心脑血液灌注，为抢救生命争取了时间，但也有学者认为大剂量肾上腺素虽可增加自主循环的恢复率，并不能改善心搏停止患者的预后。多数学者们认为，经理想的胸外按压，仍未能恢复自主循环时，使用大剂量肾上腺素有一定的效果。对无脉搏、心脏停搏者用标准剂量无效，改用大剂量后有效果。也有学者观察到使用标准剂量肾上腺素后，心肌和脑皮质的血液灌注量仍低于心脑所需最低血流量，改用大剂量后可使心脑血液灌注量显著提高。所谓大剂量亦无统一标准，在小儿一般为每次0.1～0.2mg/kg，最大量＜1mg。
2.3 阿托品 是乙酰胆碱拮抗剂，能加快窦性心率或房性起搏和房室传导，适用于心肺复苏特别是心肺复苏后心动过缓的病例。小儿心动过缓多因严重缺氧和二氧化碳潴留所致，故改善通气和氧疗也很重要。常用剂量为0.02～0.1mg/kg，儿童最大剂量1mg，年长儿2mg。静脉注射，每5min 1次，Ⅲ度房室传导阻滞时，可加大用量，气管内给药相当于静脉剂量的2～3倍，稀释成3～5ml，经超过气管插管顶端的导管注入，并用3～5ml 0.9%氯化钠溶液将药液冲入下气道。然后给予几次正压呼吸，如用药后瞳孔散大，反映阿托品已产生效果。
2.4 纳洛酮 内源性阿片样物质存在的部位，都有相应的阿片受体存在，特别是β-内啡呔，当机体在应激状态下，β-内啡呔释放量增加，可抑制前列腺素和儿茶酚胺的血管效应，发生低血压、低灌注和呼吸抑制等作用。而盐酸纳洛酮是阿片受体的拮抗剂，能对抗β-内啡呔的作用，其作用迅速，静脉内给药＜2min即开始生效，且持续时间达45min，数分钟后可重复应用。常用以逆转呼吸抑制、低血压、低灌注压、中毒等，剂量：文献报道的范围较广，0.005～0.4mg/kg，目前推荐的剂量是0.1mg/kg，适用于从出生至5岁或体重＜20kg的小儿（＞5岁或＞20kg，可按2mg给药）。该药比较安全，副作用少，偶有恶心、呕吐、心动过速、高血压、惊厥、心律失常等。
2.5 钙剂 在正常的心脏中，钙离子可增强心肌收缩力，延长收缩期，增强心脏应激性，因此曾被列为心肺复苏的一线药物，近年来认识到在心搏骤停，心肌缺血缺氧，ATP酶缺乏，泵功能不能维持时，则钙离子大量涌入细胞浆内，是细胞死亡的重要途径。因此心肺复苏时给予钙剂，不仅无益，反能引起损害，故不主张常规使用钙剂，除非有明显低钙血症，且有低钙症状表现时，可选用10%氯化钙适量补充。
钙通道阻滞剂，如尼莫地平、硝苯吡啶、利多氟嗪等，能阻滞钙离子内流，减少细胞受损，应注意已有心动过缓，或用洋地黄及β-受体阻滞剂后，再用钙通道阻滞剂，有可能发生低血压与心脏停搏。
2.6 碳酸氢钠 心跳呼吸骤停后，由于二氧化碳蓄积及严重低氧血症，迅速出现酸中毒。碳酸氢钠多年来一直被认为是用于纠酸的必用药物。但近年来认识在发生变化，心搏、呼吸停止时，由于低氧引起代谢性酸中毒，通气障碍二氧化碳潴留引起呼吸性酸中毒，当进行复苏时，由于开放气道、人工呼吸、恢复组织供氧与血液灌注，可使酸中毒缓解，因此对轻至中度的酸中毒不一定使用碳酸氢钠溶液纠正，但重度酸中毒仍须应用碳酸氢钠。有学者报道PaCO2导致脑脊液中pH值的变化比导致血浆中HCO3-浓度的改变更快更大；同样PaCO2增加，抑制心脏功能的程度比固定酸积聚而致的pH下降更明显。因此，强调复苏时通气的重要性，认为迅速建立有效的通气是处理酸中毒和低氧血症的基本措施，而不把碳酸氢钠视为首选药物。在复苏时给予碳酸氢钠，并不能提高患者的生存率，且可降低冠状动脉灌注压，但复苏10～15min后，可酌情应用，美国儿科“高级生命支持疗法”中提出：在治疗轻至中度代谢性酸中毒时，不要用碳酸氢钠，尤其有低血容量时不要用，充分补充血容量，提供良好的通气，就可以解除酸中毒，目前对用碳酸氢钠较一致的看法是晚用、少用、慎用，不主张用高渗性碳酸氢钠。对严重的酸中毒，血流动力学状况不稳定者或经过度通气，恢复循环、心搏仍不满意者，以及高血钾症等仍需给予碳酸氢钠静脉或骨内注入者。
2.7 葡萄糖 低血糖或高血糖对缺血的大脑都有影响，机体在应激状态下，如头部严重创伤、溺水、休克等，都有血糖升高，可损害神经系统并影响预后，尤其是复苏过程中或其前给予葡萄糖输入，不仅无益，反而有害。因此不能把葡萄糖作为常规输入，但较小婴儿或患有慢性病的小儿，糖原储备有限，当发生心肺功能障碍时，储备糖原很快消耗殆尽而出现低血糖症，如给予葡萄糖可使血糖迅速恢复正常而对机体有利。因此对心肺功能不全的危重病例应及时检测血糖，根据检测结果决定是否给予葡萄糖液输注。如无检测条件，而临床又处于低血糖高危状态，或对复苏措施无反应时，也可根据临床表现给予葡萄糖输注，剂量可按0.5～1g/kg，最高浓度＜25%，新生儿＜12.5%，一般用5%葡萄糖盐水能为扩容的患儿提供0.5～1g/kg葡萄糖。
2.8 利多卡因 通过抑制心脏自律性和室性异位起搏点，提高室颤阈值，为除颤首选药，常用于因缺血缺氧严重的酸中毒，心肌病变所致的室颤、室性早搏、室性心动过速。用法：1mg/kg稀释于5%葡萄糖液10ml中，静脉或骨髓内给予，用于气管内则需用蒸馏水稀释至3～5ml滴入。可5～10min后重复给药，总量＜5mg/kg。也可首剂量给药后，以20～50mg/（kg·min）静脉点滴维持。如利多卡因浓度过高，可对呼吸循环及中枢神经系统产生抑制，如有心功能、肝功能不全时，应减少剂量。
2.9 多巴胺 是一种内源性的儿茶酚胺，具有α和β受体的兴奋作用，但β受体的作用较强，部分还有多巴胺能作用，剂量不同心血管的效应不同，中小剂量可使心搏出量增加，外周阻力不变或降低。大剂量可使外周阻力增高，根据滴速有不同反应，2～3μg/（kg·min）时，可使内脏血管扩张，全身血管阻力降低，6～10μg/（kg·min）时，有轻度增加心肌收缩力的作用，并使全身血管扩张。＞20μg/（kg·min）时，有明显缩血管作用。多巴胺适用于液体复苏无效的持续低血压，或外周灌注不足的患者。
作者单位： 410007 湖南长沙，湖南省儿童医院
(编辑：宋 青)