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气管异物是小儿时期常见的意外，但多因病史不详、缺乏典型的临床表现和X线检查阴性，不能引起家长和临床医师的重视，导致误诊、误治，引起严重并发症，给患儿带来更多痛苦，给家长带来更多经济负担。2005年5～6月，我院收治了2例长期误诊的气管异物患儿，报告如下。
1 临床资料
例1，女，13岁。反复咳嗽、喘息1年半，加重10天，于2005年5月3日收入院。1年半前患儿无诱因出现阵发性干咳、喘息伴胸闷、气短，偶感咽部不适，1年内喘息10余次，以夜间入睡后和安静平卧时明显，无发热、声音嘶哑及吞咽困难，无破竹样咳嗽声。曾就诊于多家医院，诊断为“支气管哮喘”，给予β2受体激动剂、糖皮质激素、抗生素治疗无效。无哮喘病家族史，无结核病史，无食物、药物过敏史。入院查体：一般情况好，无缺氧征，呈吸气性呼吸困难，以安静平卧、睡眠状态下明显，侧卧或坐位时呼吸困难症状稍缓解。听诊双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音、吸气性喉鸣音，未闻及湿啰音。胸部X线片未见异常。过敏原点刺实验提示：花粉、尘螨、香精过敏。血常规、动脉血气分析、C反应蛋白正常。血结核抗体IgG、IgM阴性，结核菌素试验阴性。支原体抗体IgG、IgM阳性。入院诊断：吸气性呼吸困难原因待查。即行解痉平喘、抗感染治疗，入院8h后哮鸣音消失，治疗6天后喘息未缓解。进一步检查发现：颈椎X线正侧位片提示：相当于C4椎体下缘前方见一梭形局限性低密度区。追问病史：2年前吃生日蛋糕时有一过性呛咳史。耳鼻喉科局部麻醉下行纤维支气管镜检见声门下气管内相当于隆突位置见大量灰白色干酪样物堆积。遂转入耳鼻喉科，胸部CT平扫和气管、支气管三维重建模拟气管薄层扫描未发现气管、支气管狭窄及阻塞，双肺未见明显异常。再次纤维喉镜检查示声门下方气管内可见一黄白色异物，不随呼吸活动。立即氯胺酮全麻下行直达喉镜气管异物取出术，术中见声门下3cm，气管前壁淡红色异物约0.5cm×0.5cm×0.5cm，钳取出为塑料生日蜡烛底座。术后6h即无喘息症状，术后4天痊愈出院。
例2，男，8岁。因发热、咳嗽15天，于2005年6月17日入院。患儿15天前无诱因出现持续高热，阵发性咳嗽，咳白色黏痰。不伴胸痛、喘息、呼吸困难和紫绀。曾就诊于基层医院，X线胸片示：左侧胸膜炎，左肺实变。胸部CT：左肺实变，少量胸腔积液。拟诊“肺炎、左侧胸膜炎并胸腔积液”经抗感染、退热、止咳治疗，体温降至正常，咳嗽无缓解，转我院儿科门诊收住入院。入院查体：面色苍白，精神萎靡，呼吸48次/min，三凹征（+），左侧胸廓塌陷，肋间隙变窄，左侧胸廓呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊左肺呈实音，右肺呈过清音，左肺呼吸音消失，右肺呼吸音清晰，无啰音，无胸膜摩擦音。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部未见异常。追问病史：家长提供患儿于2个月前有溺水史，无明确异物吸入史。辅助检查：血常规WBC 15.3×109/L，N 72.2%，L 20.6%，ESR 21mm/h。动脉血气分析正常。C反应蛋白53mg/L。血结核抗体IgG、IgM阴性，结核菌素试验阴性。支原体抗体IgG、IgM阴性。痰涂片未检及抗酸杆菌。痰培养阴性。X线胸片：左侧胸廓稍塌陷，气管、纵隔、心影向左侧移位，左肺野呈密实影，左肺容积缩小，左侧胸膜肥厚伴胸腔积液。胸部B超：左侧胸腔探及2.0cm液性暗区。经抗感染、止咳平喘治疗，入院第4天出现阵发性、刺激性干咳，伴喘息、呼吸急促、口周紫绀、鼻翼煽动，听诊肺部呼吸音恢复，并闻及哮鸣音和粗湿啰音。复查X线胸片：双侧胸廓对称，左肺纹理增多，见点片状边缘模糊致密影，气管、支气管内未见阳性不透光影，气管、纵隔无偏移，双肋膈角锐利。复查胸部B超未探及异常。入院第6天胸部CT：左肺已复张，左肺上、下叶毛玻璃样改变；右肺下叶支气管内见一异常密度影，最大层面0.3cm，考虑为原左支气管内异物进入右肺。入院第8天耳鼻喉科行氯胺酮全麻下纤维支气管镜检查，于右侧支气管内取出一枚直径0.5cm，高1.5cm的圆形塑料跳棋。术后第2天未再出现咳喘，于入院第10天痊愈出院。
2 讨论
2.1 小儿气管异物的发病特点 小儿气管异物好发于5岁以下的小儿，尤其以婴幼儿多见。患儿不会用语言表达异物吸入的情形，家长不在场，病史无法明确描述，容易误诊［1］。本组2例患儿年龄较大，但不懂得异物的危险性，又害怕向家人说出实情，未能及时提供、甚至否认异物吸入史，故未引起家属和临床医师的重视，经反复追问才获知例1患儿有异物吸入史，而例2未能获取准确异物吸入史。这是导致本组2例患儿被长期误诊的原因之一。
2.2 小儿气管异物的主要误诊原因 异物吸入史不详，异物吸入后位置固定，早期症状持续时间短，临床症状不典型，病程长，合并感染等表现，是容易被忽视、误诊的主要原因之一［2］。
例1患儿2年前吸入异物后仅有一过性呛咳，未引起家长和患儿的注意。经纤维支气管镜检证实异物吸入后固定于声门下总支气管内。由于异物位置固定，以及咳嗽中枢和末梢神经疲劳，出现长时间的静息期，导致异物史被遗忘［3］。
本组2例气管异物长期误诊为“支气管哮喘”，“肺炎、胸膜炎、胸腔积液”，主要原因是异物长期固定于气管、支气管内，表现为平时无明显症状，当合并感染、体位改变、剧烈运动时才出现临床症状，导致气管异物症状不典型［4］，致使临床上出现与支气管肺炎、肺不张、肺实变、胸腔积液、支气管哮喘等相似的症状、体征。因此，年长儿突发哮喘，无过敏史及家族史，应高度警惕气管异物可能；对于难治的下呼吸道感染，经长期抗感染治疗仍经久不愈或反复发作的患儿，应考虑有呼吸道异物的可能，需做相应的辅助检查，适时行纤维支气管镜检查，以助诊治。
2.3 小儿支气管异物的诊断及治疗 对于疾病的诊断和治疗，必须结合临床症状、体征，并加以相应的辅助检查，进行综合分析，这是降低误诊率的要素之一。
例1因反复喘息院外拟“支气管哮喘”治疗1年半，入院后临床观察，该患儿表现为明显的吸气性呼吸困难，且患儿入院体检虽闻及双肺部哮鸣音，但呼吸困难随体位和清醒状态的改变而减轻，β2受体激动剂、糖皮质激素、抗生素治疗无效，这均不支持支气管哮喘的诊断［1～3］。经辅助检查及耳鼻喉科会诊后确定为气管异物，气管镜检查取出声门下总支气管中的异物。
例2无明确的异物史。因发热、咳嗽起病。血常规、CRP、X线胸片、胸部CT均提示有感染征象，院外抗感染治疗15天无好转，入院检查发现患儿体征、辅助检查不支持胸腔积液的诊断，而倾向于肺不张［5］。胸部CT检查提示为气管异物合并肺部感染，在抗感染治疗后，行纤维支气管镜检取出异物。
2.4 小儿支气管异物误诊的主要原因 过分依赖辅助检查，未能密切结合临床症状、体征综合判断，是误诊的重要原因［6］。
气管异物X线检查的阳性率与异物的种类有关。X线检查可以直接观察到金属异物影，而不能直接发现植物性或塑料异物，故间接临床征象仅作为诊断的参考［7］。本组2例均为塑料异物，是造成辅助检查阴性，也是引起误诊的一个原因。
本组2例误诊有其复杂性和特殊性。当辅助检查结果阴性时，需要依据疾病的临床特点作出综合判断。既不要被阴性结果所蒙蔽，也不能满足于已有的阳性发现。该组病例多次就诊于当地卫生院，基层医生对气管异物、支气管哮喘、肺不张、胸腔积液等疾病的临床特点认识不足，只注意呼吸道症状，而忽视了产生这些症状的原因，对于现有的临床资料缺乏综合分析，导致长期误诊、误治。
例1胸部X线摄片、胸部CT平扫和气管、支气管三维重建模拟气管薄层扫描未发现明显异常。依据临床特点，加摄颈椎X线正侧位片发现C4椎体下缘前方见一梭形局限性低密度区。例2治疗过程中临床体征、辅助检查与诊断间有矛盾之处，复查CT，同时请耳鼻喉科行纤维气管镜检查，明确诊断，并进一步治疗，使患儿得以治愈。
本组患儿均来自农村，多次首诊于基层医院儿科，基层医师对气管异物临床特点认识不足。故加强卫生宣教，提倡在基层卫生人员及儿科医师培训中强化小儿气管异物的正确诊断和治疗，对于减少并发症，减少患儿不必要的痛苦，减轻家长经济上不必要的负担有重要的意义。
【参考文献】
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4 藤清晓，王梅英，王勇.小儿气管异物误诊38例分析.中国误诊学杂志，2003，3（12）：1780.
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7 王宝西，王茂贵.小儿呼吸道异物75例.实用儿科临床杂志，1994，9（4）：210-211.
作者单位： 650032 云南昆明，昆明医学院第一附属医院儿科
（编辑：朱兆耘）