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【摘要】 目的 探讨新生儿窒息心肌损害的状况。方法 对82例新生儿窒息患者进行测定心肌酶谱、心电图（ECG）等项目检查，以评价其心肌损害程度。结果 82例中并发心肌损害66例，血清心肌酶谱均有不同程度升高，心电图异常48例。结论 血清心肌酶谱及ECG可作为早期诊断新生儿缺氧缺血性心肌损害的重要指标。
【关键词】 窒息；新生儿；心肌缺血
新生儿缺氧缺血性心肌损害是新生儿窒息的常见并发症，我科于2004年5月～2005年5月共收住新生儿窒息82例，其中并发心肌损害66例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 66例患儿均来自于本院产科，有宫内窘迫和（或）出生后窒息等缺氧病史，所有患儿诊断均符合窒息并心肌损害的诊断依据［1］。日龄均＜48h，其中男35例，女31例，孕周28～42周，出生体重1250～4250g，早产儿24例，足月儿42例；分娩方式：自然分娩38例，剖宫产28例。轻度窒息46例，中度窒息18例，重度窒息2例。
1.2 临床表现 紫绀32例，哭声弱43例，呼吸暂停26例，呼吸增快38例，心率减慢（＜120次/min）21例，心率增快（＞160次/min）34例，心音低钝38例，心律不齐23例，心脏杂音8例，心力衰竭5例，神经反射减弱30例、消失5例，易激惹36例，肌张力低下42例，低氧血症32例，酸中毒36例。
1.3 心肌酶谱测定 患儿入院后于治疗前抽血检测心肌酶谱各项指标，均有不同程度增高。
1.4 心电图（ECG）改变 患儿入院后即做ECG，其中窦性心动过速34例，房性早搏8例，室性早搏6例，ST段下移22例，T波低平或倒置16例，右心房、右心室肥大3例。
1.5 心脏X线检查 轻、中度窒息患儿心影大小正常。重度窒息只有3例右心房、右心室增大，余患儿心影大小正常。
1.6 心脏彩色多普勒超声心动图检查（CDE） 3例右心房、右心室增大，三尖瓣返流。
1.7 治疗与转归 经给氧、纠酸、对症、支持、强心，保护心肌（能量合剂、1，6—二磷酸果糖、复方丹参注射液）等综合治疗，患儿5～7天病情明显改善，临床症状消失，复查心肌酶谱、ECG、X线胸片、CDE均正常。
2 讨论
新生儿缺氧缺血性心肌损害是新生儿窒息常见的并发症，新生儿窒息后，心脏是受损的重要脏器之一。心肌损害主要表现在心肌酶谱、心律、心功能、ECG等方面的异常。
2.1 窒息后使心肌酶谱值升高 新生儿窒息后心肌缺氧，无氧酵解过程中酸性代谢产物堆积，细胞内酸中毒，心肌细胞能量代谢障碍，ATP减少，使细胞膜结构破坏，细胞通透性改变，使心肌酶谱及其同工酶释放增多［2］，导致血清心肌酶谱的活性升高。目前临床上常用血清AST、LDH、CK、CK-MB、α-HBDH作为缺氧缺血性心肌损害的相关检测指标，其中AST及LDH在体内分布较广泛，特异性较差，以肾、骨骼肌含量较多。CK以骨骼肌含量丰富，其次是心肌和脑组织，而CK-MB主要存在于心肌细胞胞浆内，心肌以外组织含量甚低，是一种心肌特异性酶。α-HBDH是酮体氧化利用过程中的一个重要酶，主要存在于脑、心肌中，该酶升高提示脑、心肌的损害，特别是α-HBDH升高＞LDH升高时提示心脑损害明显。本组资料心肌损害发生率80%（66/82），临床表现心率增快或减慢，心音低钝，心律不齐。入院后查心肌酶谱均升高，窒息程度越重，心肌酶谱增高愈明显，特别是CK-MB最有意义，CK-MB在心肌酶谱中最能代表心肌受损［3］。本资料显示，CK-MB增高，与窒息程度有关。因此，心肌酶谱及其同工酶活性定量测定可作为窒息后心肌损害的早期、灵敏、特异的重要诊断指标。
2.2 窒息后心律失常 窒息后，心肌缺血性损害，心脏自主神经功能受损，迷走神经活动降低和（或）交感神经活动增强，血浆儿茶酚胺含量增高，形成心肌内异位兴奋点自律性增高，提前发放冲动；ATP生成不足，细胞内酸中毒也干扰心肌的正常生理活动，诱发早搏［4］。本组房性早搏12%（8/66），室性早搏9%（6/66），临床上听诊可闻及早搏，窒息患儿应常规做ECG。
2.3 窒息导致心衰 缺氧使心肌能量代谢的氧化磷酸化过程受阻，ATP生成不足，能量耗竭，心肌细胞膜钙泵衰竭，细胞膜内外的钙离子梯度不能维持，大量钙离子内流，影响心肌的正常舒缩功能，可引起心脏扩大，房室瓣返流，右心室后负荷加重，心力衰竭。本组表现为心力衰竭者8%（5/66），喂养困难，喜倚肩竖抱，心率＞180次/min，呻吟，呼吸急促，紫绀明显，肝脾肿大。
2.4 窒息对ECG的影响 ECG对缺血性心肌损害的诊断已不容置疑。本组资料显示，窒息程度越重，ECG改变越明显，窒息引起低氧血症和酸中毒直接损害心肌细胞。患儿入院应及时做ECG或心电监护，及早发现心肌受损的迹象。
2.5 保护心肌治疗 在综合治疗的同时，保护心肌细胞的治疗很重要，1，6—二磷酸果糖是近年应用于治疗心肌损害的药物，通过刺激磷酸果糖激酶之活性，聚增细胞高能磷酸池，细胞内ATP浓度，有益于缺氧、损伤等状态下细胞能量代谢及葡萄糖利用，从而使缺氧缺血的心肌得到保护，提高心肌收缩力［5］。复方丹参注射液能提高抗氧化酶的活性，有助于受损心肌细胞的修复。本组病人均在综合治疗的基础上，加以上两药，用药48h内患儿面色红润，呼吸平稳，哭声响亮，吸吮有力，心音有力。7～10天临床症状、体征消失，复查心肌酶谱、ECG大部分恢复正常，心脏正位片、CDE示各房室大小正常。两药合用，能使病程缩短，改善预后，减少后遗症的发生。
新生儿窒息引起的心肌损害，CK-MB测定、ECG检查有特异性，能反映窒息后心肌受损，窒息患儿应常规测心肌酶谱，做ECG。新生儿心肌细胞再生能力较强，缺氧缺血性损害后，及时诊断，综合治疗，预后大多良好。
【参考文献】
1 虞人杰，李黎，汤泽中，等.新生儿窒息多器官损害的临床研究.中华儿科杂志，1997，35（3）：138-141.
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4 林广，邓李坤，王岩，等.心先安与1，6—二磷酸果糖治疗91例新生儿窒息后心肌损害疗法比较.临床儿科杂志，2000，18（5）：316.
5 李秀玲，刘鹏，潘瑞超.1，6—二磷酸果糖治疗新生儿缺氧缺血性脑病疗效观察.临床儿科杂志，2002，20（8）：471.
作者单位： 518052 广东深圳，深圳市第六人民医院儿科
(编辑：朱兆耘)