点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨经颅超声波多普勒方法在小儿癫痫中的诊断价值。方法 采用经颅多普勒方法，对46例癫痫患儿发作间期及6例发作中大脑中动脉血流速度进行测定。结果 症状性癫痫脑血流低下的比例较高。肌痉挛发作时脑血流速度在脑电出现多棘慢波后迅速上升，而后一过性下降。结论 癫痫患儿发作间期脑血流的低下与脑的器质性损害有关。癫痫发作类型不同，脑血流速度改变亦不同，反映了发作机制的差异。
【关键词】 癫痫;脑血流;脑电;小儿
The value of ultrasound Doppler's in diagnosing children with epilepsy
CHEN Yu，WANG Hai-yan.
Pediatric Department,Jiangwan Hospital of Shanghai,Shanghai 200434，China
【Abstract】 Objective Exploring the value of trans-cranial ultrasound Doppler's method in diagnosing children with epilepsy.Methods The blood flow velocity of the middle cerebral artery was measured in 46 children with epilepsy at attack intervals and 7 children at their attack stage by trans-cranial ultrasound Doppler's method and the relations of the blood flow velocity to its related with electroencephalogram were analyzed.Results The ratio of shower cerebral blood flow in patients with symptomatic epilepsy was much higher.But it decreased strongly during epieptisism of atypical absence seizures.The cerebral blood flow velocity in paramyoclonus rose immediately after EEG appeared diffuse spike and wave,then it dropped transiently.Conclusion The shower cerebral blood flow velocity in patients during epileptic seizures may be related to organic brain damage.By accompanying the different of type in epilepsy at attack stage,the blood flow velocity of the middle artery is different.It shows the difference of attack mechanism.
【Key words】 epilepsy;cerebral blood flow;electroencephalogram;children
脑循环与代谢的研究有助于癫痫病理生理机制的阐明。目前，国外已经报道了各种失神发作、强直性发作时脑血流的变化［1，2］，但这方面的进一步研究甚少。为此，本文试探讨癫痫发作期间及不同类型发作时脑血流速度改变及其与脑电的关系，为癫痫大脑功能状态的评价、临床分类、分型提供客观的辅助检查手段。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组为各种癫痫患儿，其中发作间期患儿46例，其中发作中患儿6例。年龄：1个月～14岁，平均4.2岁，其中男27例，女19例。癫痫的分类以国际抗癫痫协会制定的标准为准。
1.2 方法
脑血流的测定使用德国EME经颅超声波多普勒血流计（TC2-64），采用Asilid方法［3］经颞窗测定大脑中动脉血流速度，测定深度为45～60mm。癫痫发作时，用弹性带将探头固定于测定部位，连续测定大脑中动脉血流速度，同时描记脑电、心电、二氧化碳分压呼吸曲线等。二氧化碳分压呼吸曲线的测定使用日本三荣产呼吸机。血流计的扫描时间为4s。血流波形先记录于录像带上，然后用索尼印刷机每隔4s进行复制，与脑电记录时间相对进行分析。血流速度的判定以同龄正常小儿大脑中动脉血流速度平均值［4］为对照，低于平均值2.5以下判定为异常。
1.3 统计学方法
统计学的处理采用χ2检验及t检验。
2 结果
2.1 发作间期脑血流速度的改变及其与临床表现的关系
2.1.1 发作间期脑血流速度的改变
46例癫痫患儿有10例明显低于正常，异常率为21.7%。其中，症状性广泛性癫痫15例中5例异常（33.3%），症状性局限性癫痫18例中4例异常（22.2%），未能分类癫痫4例中1例（25.0%）低于正常，而特发性广泛性癫痫及特发性局限性癫痫全部在正常范围。
2.1.2 脑血流速度改变与临床表现的关系
脑血流速度异常率合并智能及运动重复障碍者10例中有7例（70.0%），而不伴有上述重复障碍者36例中3例（8.3%），两者比较差异具有非常显著性（P＜0.01）；仅合并智能障碍者8例中有1例（12.5%），无智能障碍者28例中有2例（7.1%），两者比较差异无显著性（P＞0.05）；脑电背景波左右不对称者12例中有7例（58.3%），左右对称者34例中有3例（8.8%）；CT所见异常者7例中有4例（57.1%），而CT所见正常者39例中有6例（15.4%）低于正常。合并脑电背景波左右差、CT异常者脑血流速度异常率与不伴有上述表现者比较，差异具有显著性（P＜0.05）。
2.2 发作中脑血流速度改变及其与脑电的关系
2.2.1 非典型失神发作脑血流速度改变及其与脑电的关系
见图1。非典型失神发作时大脑中动脉血流速度与脑电、心电及二氧化碳分压呼吸曲线同步描记。记录中出现持续27s的发作。脑血流速度在发作即脑电出现广泛性棘慢波8s左右开始减少，发作波消失后2s达最低值，约18s恢复原有水平。图1示持续3～27s的非典型失神发作计14次发作的大脑中动脉血流速度动态变化。以发作以前16s的平均血流速度为基准，计算发作时及发作后24s内平均每8s的血流速度变化率。血流速度在脑电出现广泛性棘慢波4～12s后开始减少，发作波消失后0～8s降至最低值，血流速度最大减少率为13%～32%，平均21%，以后逐渐上升，在发作波消失后24s内大多恢复原有水平。14次发作中及发作后二氧化碳分压、血压及心率等记录与发作前相比无变化。非典型失神发作0～8s大脑中动脉平均血流速度为（64.86±30.66）cm/s，较发作前大脑中动脉平均血流速度［（84.71±35.77）cm/s］显著降低，两者比较差异具有非常显著性（P＜0.01）。
2.2.2 非典型失神发作持续状态的大脑中动脉血流速度长期变化
该例为症状广泛性癫痫，21-三体综合征。如图2所示，合成ACTH治疗前，非典型失神发作持续状态下，即使在脑电广泛性棘慢波一过性消失，意识水平相对较高的状态下，血流速度为52cm/s，较正常同年龄小儿显著降低（-2.3SD）。合成ACTH治疗2天后，血流速度进一步下降减少11.5%，痉挛持续状态缓解后第4天，仍减少8%。但是，值得注意的是，1周后血流速度升高，14天以后约增加40%，达正常小儿范围。ACTH治疗中，患儿血压一过性轻度升高，ACTH治疗中止1周后，血压恢复正常。为观察ACTH对脑血流速度的影响，对合成ACTH治疗中的3例癫痫患儿大脑中动脉血流速度进行了测定。血流速度于治疗后第1周降至最低值，平均减少15.5%～26.0%，ACTH中止1～2周后，恢复原有水平。ACTH治疗中，3例患儿血压均一过性轻度升高。
2.2.3 肌阵挛发作时大脑中动脉血流速度变化及其与脑电的关系
图3示肌阵挛发作时大脑中动脉血流速度变化与脑电、二氧化碳分压呼吸曲线及肌电同步的描记。肌电显示三角肌放电，脑电出现广泛性棘慢波约1s，血流速度急剧上升，约6s后转而下降，于发作后18s左右恢复原有水平。图3示2例计6次肌阵挛发作时大脑中动脉血流速度变化。血流速度在发作及发作后4s内一过性上升达最大值，增加率为14%～21%，发作后4～12s一过性下降，较发作前减少约8%～20%，在发作后16～20s恢复原有水平。
3 讨论
众多的癫痫脑循环动态研究表明，部分性癫痫发作间期局部脑血流灌注低下，有学者报道［5］，难治性部分性癫痫发作间期大部分病例经SPECT检查发现，癫痫焦点部位脑血流灌注低下，其中一部分病例MRI检查证实同部位有器质性病变。日本学者报道［2］，小儿癫痫大脑中动脉血流速度异常率为18.8%，症状性癫痫明显高于特发性癫痫患儿。我们的研究结果示小儿癫痫脑血流速度异常率为21.7%，与其相近。其中症状性癫痫显著高于特发性癫痫，与日本学者的报道相同，并且发现合并智能运动重复障碍者脑电背景波左右不对称及CT异常者脑血流速度异常率显著增高。提示癫痫患儿发作间期脑血流的低下与癫痫本身关系不大，而与脑的器质性损害密切相关。
另外，研究发现，非典型失神发作时，脑血流速度一过性降低，发作波消失后，脑血流速度一过性降低，发作波消失后0～8s降至最低值，与发作前相比显著降低。这与日本学者报道的各种失神发作时脑血流改变基本相同［1,2］，推测脑血流速度的减少与癫痫放电所致的脑功能受抑制有关。笔者发现，非典型失神发作持续状态时脑血流速度较正常小儿显著降低，合成ACTH治疗第1周进一步下降，痉挛持续状态缓解1～2周逐渐上升，达正常化。合成ACTH治疗间期血压虽一过性轻度上升，但痉挛持续状态缓解后脑血流上升期间血压恢复正常，故推测血流速度的上升与血压的变化无关。3例癫痫患儿合成ACTH治疗第1周脑血流速度下降达最低值，ACTH中止1～2周恢复原有水平。推测本病例非典型失神发作持续状态ACTH治疗早期，脑血流速度减少为ACTH的药理作用所致。进而痉挛持续状态缓解后脑血流速度未见上升，亦可能为ACTH的脑血流减少作用所影响。脑功能状态对脑血流量有显著影响，脑活动水平增高，脑血流量增加，反之则降低［6,7］。非典型失神发作持续状态时脑功能低下，痉挛持续状态缓解后脑血流速度的增加与脑功能的恢复有关。本文发现，肌阵挛发作时脑血流速度在多棘慢波出现后迅即上升，而后一过性下降。发作中未见二氧化碳分压、血压变化，推测脑血流速度的变化与上述因素无关，而与发作本身相关。肌阵挛发作时提示丘脑-皮层兴奋系统作用的多棘波和提示抑制系统作用的慢波交替占优势。而本研究中肌阵挛发作时脑血流速度亦存在两个不同时相的改变，间接地反映了脑功能处于异常的兴奋状态。
上述研究结果表明，癫痫的发作型不同，脑血流速度的改变亦不同，从而间接地反映了发作机制的差异。经颅脑超声波多普勒方法简单易行、准确可靠，且无创伤性，在小儿癫痫临床分类、发作分型方面有一定的参考价值，是评定癫痫患儿大脑功能状态的重要手段。
【参考文献】
1 Satosi Sanada, Nagako Murakami, Shunsuke Ohtahara. Changes in blood flow of the middle cerebral artery during absence seizures. Pediatric Neurology,1988,4(3):158.
2 真田敏，佐藤正浩，村上畅子ほガ.小儿てんガんにおける脑循环动态に关する系统的研究.てんガん治疗研究振兴财团研究年报，1991，3：125.
3 Asilid R, Markwalder TM.Noninvasive transcranial doppler ultrasound recording of flow velocity in basal cerebral arteries. J Neursurg,1982,57:769-774.
4 村上畅子.超声波Doppler法による小儿期脑血行动态に关する研究.脑と发达，1988，20：279-281.
5 Rowe CC, Berkovic SF, Sia ST. Localization of epileptic foci with postictal single photon emission computed tomography. Ann Neurol, 1989,26:660-668.
6 Lassen NA. Control of cerebral circulation in health and disease. Cre Res,1974,34(6):749-760.
7 藤井健一郎，藤岛正敏.脑循环と代谢のCoupling. Clinical Neuroscience,1988,6(7):737-739.
作者单位： 1 200434 上海,上海市江湾医院儿科
2 154002 黑龙江佳木斯,佳木斯大学临床医学院第一附属医院儿科
(编辑：丁剑辉)
(收稿日期：2005-11-25)