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我院儿科1985～2005年共收治结核性脑膜炎300例，误诊60例，为总结经验和教训，提高对不典型结核性脑膜炎（简称结脑）的认识，减少误诊率，下面对误诊的60例进行回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 均按结脑的诊断标准［1］，选择1985年1月～2005年1月在我院儿科住院的资料完整的病例，入院时未考虑结脑诊断的列入误诊病例，300例结脑误诊60例，误诊率20%；误诊最短时间5天，最长时间120天。男32例，女28例；≤3岁22例，3～6岁18例，6～9岁12例，9～12岁8例，年龄最小15天。城市患儿8例，农村患儿52例；冬春季发病40例，夏秋季发病20例。
1.2 临床表现 误诊病例中有明确结核接触史20例，无接种卡介苗史12例，发烧30例，抽搐26例，烦躁、嗜睡18例，头痛、呕吐8例，便秘、腹泻20例，白细胞（3.0～29）×109/L，脑脊液细胞数（8～1800）×106/L，X线胸片8例有结核改变，PPD阴性28例，（+）6例，（++）12例，（+++）14例。
1.3 误诊情况 误诊上呼吸道感染18例，化脓性脑膜炎9例，病毒性脑炎6例，中毒性脑病4例，低钙惊厥6例，颅内出血2例，电解质紊乱4例，泌尿系感染1例，急性胃炎2例，特发性类风湿性关节炎2例，恶性淋巴瘤1例，白血病2例，不明原因发热3例。
2 典型病例
例1，男，8岁，发热7天，伴咳嗽，抽搐1次。体格检查：体温38.5℃，精神可，咽红，充血，颈软，心肺正常，白细胞1.8×109/L，中性粒细胞0.75，淋巴细胞0.25。入院诊断：上呼吸道感染，高热惊厥。给予抗炎、抗病毒治疗，体温时高时低，精神较差，入院第3天又抽搐1次。仔细追问病史，患儿生后3个月一直由外婆抚养，外婆患有肺结核，立即给患儿摄X线胸片，胸片未见异常，PPD试验（++），其外婆X线胸片有活动性结核，患儿脑脊液有典型结核改变，经抗结核治疗，病情好转。误诊原因分析:患儿有上呼吸道感染症状，但发热时间较长，抗炎、抗病毒治疗无效，并且抽搐2次，难以用高热惊厥解释，高热惊厥多在发热的初期，体温较高时发生抽搐，且有类似发病史。该患儿误诊原因是未仔细询问患儿病史，对结核重视不够，开始未想到结核。结核接触史、卡介苗接种史对婴幼儿结核诊断是非常重要的线索，当患儿上感症状不典型时应综合分析临床资料，追问病史，应想到结核病，尽快摄胸部X线片，做PPD检查，对不能明确原因的抽搐，及早做脑脊液检查。
例2，女，3岁，不规则低热10天，伴头痛、呕吐、烦躁，无抽搐。体格检查：精神较差，心率58次/min，颈软，双肺呼吸音清晰，心律偶不齐，双上肢无脉，心音有力，血白细胞22×109/L，中性粒细胞0.6，淋巴细胞0.30。心电图：ST段下移，心动过缓。入院诊断：病毒性心肌炎。给予护心、抗病毒等治疗，患儿病情无好转，后科内会诊考虑患儿有颅内高压，给予脱水降颅压治疗，病情好转；查PPD（+），X线胸片有支气管淋巴结核，始考虑为结脑，做脑脊液检查为结脑改变，抗结核治疗，痊愈出院。误诊原因分析：患儿无脉，头痛，呕吐，烦躁，心律过缓，均可用颅内高压解释，患儿以心血管症状起病，掩盖了其他症状，临床医生忽略了患儿颅内高压同样可以引起心血管症状，患儿有发热、白细胞增高，要考虑颅内感染性疾病及早做相关检查确诊。
例3，男，4岁。发热月余，热退时精神状况好，有时有皮疹，关节痛，白细胞28×109/L，中性粒细胞：0.85，血沉80 mm/h，PPD（±），X线胸片正常，入院诊断：幼年型类风湿性关节炎（败血症型）。给予阿司匹林治疗，症状反复，后加用强的松口服，体温下降至正常，精神状态好，胸部X线片有浸润性结核影，脑脊液白细胞86×106/L，中性粒细胞0.45，淋巴细胞0.55，经抗结核治疗病情好转。误诊原因分析:儿童结核症状多变，可表现长期发热，结核性皮疹，结核变态性关节炎。该患儿以发热、关节症状起病，呼吸道症状不明显，误诊为特发性幼年型关节炎，在诊断未明确前，且不能排除结核的情况下使用激素，引起结核播散或病情加重，应吸取教训的是：对于长期发热患儿，一定要考虑结核，详细询问接触史并做PPD、摄X线胸片，甚至做CT检查。
例4，女，4岁，因高烧20余天入院，患儿无头痛、呕吐，否认结核接触史，PPD（+）、胸片正常，白细胞4.0×109/L，中性粒细胞0.7，淋巴细胞0.4，嗜酸粒细胞计数为0，伤寒抗原“H”1∶160，“O”1∶80，入院诊断：伤寒。用氨苄青霉素、先锋必抗炎治疗，体温不降，入院后第7天出现高热、头痛、呕吐、抽搐。脑脊液检查：白细胞800×106/L，中性粒细胞0.85，淋巴细胞0.15，诊断为伤寒脑膜炎，不典型化脑，改用氧氟沙星、菌必治治疗，病情无好转，后做CT检查有脑积水，始考虑结脑，给予抗结核治疗18个月痊愈。误诊分析：患儿高热起病、血象低，肥达反应可疑，考虑伤寒，但PPD（+），抗炎治疗无效，应考虑结核，及时查PPD、脑脊液、CT。有报道结脑的脑积水达60%，对诊断结脑有帮助。在不能明确结脑情况下，给予抗结核、抗菌同时治疗，以免延误结脑的治疗。
3 讨论
随着结核耐药菌增加和艾滋病发病率的上升，结核近年有回升趋势，结脑仍然是危害儿童健康的重病之一，其预后与早期诊断和合理治疗关系极为密切。结核早期多因无特异性症状，症状变化多样，结核中毒症状不典型，未出现神经系统症状或症状不明显，脑脊液改变不典型而误诊，本文误诊率达20%，较文献报道低［2］。本组病例误诊主要原因有以下几点。
3.1 对婴幼儿结核脑膜炎警惕性不够 婴幼儿结脑是一组临床表现最不典型，症状多样，表现起病急，病程进展快，多有高烧、惊厥、呼吸道症状，呕吐发生率低，脑膜剌激征不明显，血常规白细胞总数较高，临床易误诊为其他感染，本文误诊上呼吸道感染18例，李志奇等［2］报道一组2岁以下结脑32例，院内误诊达81%［2］，大多数误诊为上感、肺炎、高热、惊厥、化脓性脑膜炎，本文60例误诊病例中，婴幼儿占22例，占误诊病例中的37%，因此警惕婴幼儿结脑是减少儿童结脑误诊的重要因素。
3.2 忽视导致自然结核感染的证据 自然结核感染的证据，对婴幼儿结核诊断非常重要，包括结核接触史、卡介苗接种史，PPD阳性反应，发现结核杆菌。婴幼儿结核主要由成人传染而来，对可疑结核儿童，应询问与患儿密切接触的成人是否有明确结核史或结核症状，如慢性咳嗽、咯血史，并常规进行成人X线胸片检查，本文误诊病例中有20例有结核接触史。特别注意的是目前许多农村患儿的父母外出打工，患儿由其祖父母、外公、外婆或亲属带养，如果仅询问其父母结核史，忽略了与其他人的接触史，会遗漏重要的病史线索。未接种卡介苗是婴幼儿结核的易感因素，本文资料中有1/3病例否认有卡介苗接种史，3岁以内未接种卡介苗的婴幼儿PPD检查阳性提示有活动性结核。
3.3 对患儿的资料缺乏综合分析和动态观察 婴幼儿结核诊断主要依赖病史、临床和影像等特点，自然感染史或其他依据进行综合分析，不能依赖一次检查而忽略了结核，有些患儿在入院时已用激素、抗生素治疗，致脑脊液不典型，结脑易误诊不典型化脑，有文献报道凡脑膜病浸润以粒细胞为主，则脑脊液中粒细胞增多，病情恶化时不但脑脊液细胞数增多，中性粒细胞也增多，说明脑膜浸润情况，不能单凭脑脊液细胞数多、中性粒细胞多而误诊为化脓性脑膜炎。总之，对不明原因发热、头痛、呕吐、嗜睡或烦躁，食欲不振，惊厥、偏瘫一定要考虑结脑，仔细询问结核接触史，做PPD检查、影像检查、脑脊液检查，以便早期诊断。
［参考文献］
1 杨锡强.易著文.儿科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，253.
2 李志奇，朱朝敏，詹学，等.2岁内结核性脑膜炎32例临床特征.实用儿科临床杂志，2001，16（3）：155.
作者单位： 421800 湖南耒阳,耒阳市人民医院
（编辑：夏 琳）