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作者简介：罗世祺，男，1937年11月出生于河北博野。1960年毕业于北京医学院医疗系，现任首都医科大学教授、博士生导师、天坛医院神经外科主任医师。
46年来在垂体腺瘤、听神经瘤、松果体区肿瘤和小儿神经外科的显微手术方面积累了丰富的经验。1978年在国内首先开展“幕下小脑上入路切除松果体区肿瘤”，获北京市科技进步二等奖。1988年引进美国开颅手术方法，使用一次性塑料头皮夹，获北京卫生局科技进步奖，目前在国内已普遍采用。1993年开展颅内生殖细胞瘤的联合化疗，获北京市科技进步成果三等奖。1995年因发表论文“下丘脑错构瘤”（性早熟、痴笑样癫痫），并成功应用显微手术治疗本病，获得2项北京市科技进步成果三等奖。1986～1987年在美国田纳西州Vanderbilt大学神经外科进行脑组织移植动物实验研究。1992年主编出版了专著《儿童颅内肿瘤》，获北京市科技著作二等奖。参编神经外科专业书籍20部，共主编专著4部，在国内发表论文136篇。获得国家级和北京市科技进步奖8项，北京卫生局级成果奖7项。1989年被授予“北京市有突出贡献的科技专家”称号，1991年获得国务院特别津贴。
下丘脑错构瘤自1934年由国外学者首先报道，因这是一种少见的先天性疾病，故多为个案报道，至1999年国外文献综合起来统计大约有152例。我院自1998年在国内神经科杂志首先报道本病，后又随着病例的增多从不同角度陆续发表文章10余篇，至今已诊治来自全国20余省共148例，其中行手术治疗者已70余例，成为世界上单一医院诊治下丘脑错构瘤病例数量最多的一组，如今国内其他医院也有切除儿童下丘脑错构瘤并获得很好疗效的报道［1］。为了使广大神经外科、放射科和儿科医师对本病有更多的认识，笔者曾主编出版了一本《下丘脑错构瘤》［2］的专著，使国内同道对本病认识有一定的提高，少数医院也开展了这种疾病的手术治疗，基于对本病漏诊、误诊和治疗不当的情况仍时有发生，我们再次介绍对本病诊治的一些经验是有必要的。
1 概况
多发病于婴幼儿期（近80%），学龄前（4～7岁）约10%，但极少数也有成人发病，最年长者为1例52岁以癫痫起病。有学者报道男女发病率无明显差异，本组病例男性多于女性（3∶2）。
2 病因、发病机制及病理
下丘脑错构瘤并非真性肿瘤，它是体积大小不等的似灰质样移位的“脑组织”。有学者认为是在妊娠35～40天形成下丘脑板时错位所致，实际上是一种神经管闭合不全综合征。经免疫组化检查发现，瘤内的神经元含有促性腺激素释放激素（GnRH）的分泌颗粒，而它又不受正常神经生理的调节，充当了独立的有节律释放性腺激素的单位，有学者推测这可能是性早熟的原因，但有学者认为是肿物对下丘脑机械性压迫引起的“垂体柄效应”，但真正机制并不十分清楚；而引起痴笑性癫痫是因肿物自身为致痫灶，大量实践证明只有切除错构瘤，癫痫才能得以控制。而其他处理肿瘤以外的任何手术方法对治疗癫痫都效果不大。
病理检查实际上早年报道皆为“脑组织”，它在手术中的感觉比脑组织稍韧，切片可见肿物为大小不等分化良好的神经元，其间有神经胶质细胞和神经纤维，其构成与正常脑组织还是有一定区别的。
3 临床表现
3.1 性早熟 第二性征发育女孩早于8岁、男孩早于10岁半则称为性早熟，但我们遇到过不少患儿生后女孩即来月经，数月后乳核增大变硬，乳晕及外阴色素沉着；男孩生后外生殖器就大，且阴茎及睾丸增大明显，1岁时声音变粗，阴茎勃起频繁，面部痤疮及有喉结，有时1～2岁骨龄可达5～8岁，有胡须及阴毛生长，测性腺激素已达到青春期水平，个子常较同龄儿童要高。笔者曾遇1例8岁男孩外观如18岁，1例4岁女孩乳房发育得近似18岁大小。有学者统计过在婴幼儿性早熟的病例中患下丘脑错构瘤者高达74%，故应当引起儿科医生的高度警惕。
3.2 痴笑性癫痫 表现为发作性“傻笑”，有学者形容为“冷笑”，每次可持续数秒或数十秒，发作时无神志丧失，每次发作无任何诱因，突然发作又立即停止，每日可发作10～20次，有的多达60多次，多发生在新生儿期，由于家属对本病不了解而称其为生性乐观的“快乐婴儿”（happy baby），实际上这是间脑性癫痫发作。
3.3 其他类型癫痫 多年的痴笑发作后可产生癫痫大发作、跌倒发作及失神发作等。有癫痫大发作者在痴笑性癫痫的病例中占1/3，有跌倒发作者在有痴笑的病例中约有10%。
3.4 行为异常的智力障碍 表现为脾气暴躁，行为异常，严重者可伤人毁物，部分患儿可有智力低下，这皆发生在有各种类型癫痫者，而单纯性早熟的智力皆正常。
3.5 合并其他发育畸形 总的发生率不高（低于10%），而其中较常见为胼胝体缺如和颅内蛛网膜囊肿，个别有灰质异位、皮层发育不全、多指（趾）畸形等。
4 分型
根据肿物生长方式和部位分型的方法有几种，比较简单的也为国际上通用的Arita（1999）分型，即“下丘脑旁型”和“下丘脑内型”。“旁型”为肿物附着在乳头体和（或）垂体柄后方，上缘未影响第三脑室底，主要伸入脚间池，甚至下缘可达到桥前池，这型主要症状为单纯的性早熟，而“内型”则肿物自垂体柄水平向上下生长使第三脑室底部抬高，向下则伸入脚间池，这种多数表现为痴笑性癫痫，亦可伴有性早熟。
5 辅助检查
5.1 脑电图 很少有局限性异常，有癫痫者可有广泛性异常，当癫痫发作持续多年者可有广泛重度异常，术中深部电极插入仅少数可有棘波，这可能为癫痫发作的间歇期或麻醉药物抑制其放电有关。
5.2 CT 肿物主要位于鞍上池、脚间池和（或）第三脑室底部，体积自豌豆大致鸡蛋大，若肿物在0.5 cm直径以下则CT常可漏诊。肿物为等密度，注药无任何强化。
5.3 MRI 它提供了三维图像来观察本病，对小于0.5 cm病变也可检出，为下丘脑错构瘤的首选检查，矢状位T1加权像可见肿物与乳头体、垂体柄的关系，是突入第三脑室（内型）还是突入脚间池或两者兼而有之。T1加权像肿物多为等信号，注药无强化。T2加权像绝大多数为等信号，少数可为稍高信号，MRI对选择手术入路和术后检测肿物切除程度起到重要作用。
5.4 其他
5.4.1 内分泌测定 对有性早熟的可做一系列垂体和性腺激素的测定如女孩雌二醇和男孩睾酮，化验值明显增高，多数达到青春期水平，其他垂体内分泌检查也有相应改变，但不如性腺激素变化明显。
5.4.2 腹部B超 女孩可见子宫及卵巢增大，达到青春期大小，有时可见卵巢有卵泡形成。
5.4.3 骨龄测定 腕骨的X线片可明确报告骨龄大小，有时与实际年龄相差5～10岁。
6 诊断与鉴别诊断
儿童期尤其在婴幼儿，有痴笑性癫痫和（或）性早熟，应首先考虑本病，经CT及MRI检查要仔细观察在鞍上脚间池和垂体柄部位有无等密度或等信号肿物，如症状与影像学符合，则不需手术即可确诊，至于鉴别诊断很难列举，根据外院误诊的情况有颅咽管瘤、生殖细胞瘤和下丘脑胶质瘤等，但无论症状、体征及影像学检查与上述疾病可以说毫无共同之处，主要是这些医生对本病缺乏足够的认识所致。
7 治疗
7.1 手术治疗 单纯性早熟一般为下丘脑外型且体积较小，可采用翼点入路肿物全切除，术后性腺激素水平迅速恢复正常，但对已接近性征发育年龄者，手术选择要慎重，毕竟手术有一定危险性。痴笑性癫痫多为下丘脑内型的错构瘤，即第三脑室底部抬高，经翼点入路切除困难，此时可做额后小骨瓣，经大脑纵裂胼胝体-穹隆间入路行肿物大部切除，术后癫痫发作多有明显减轻，手术主要合并症为低钠血症，经补钠盐持续1周左右可恢复正常。肿物较大只能部分切除者对性早熟效果相对差些。
7.2 药物治疗 抗癫痫药对痴笑和大发作效果不大，但有些病人使发作稍有减轻，对性早熟可用GnRH的类似物（达非林、抑那通等）有很好的疗效，但价格较贵，每月1针肌肉注射，且需一直用到青春期，对多数一般家庭而言难以承受。
［参考文献］
1 刘英超，许尚臣，刘广存，等.下丘脑错构瘤与性早熟1例报告.中国现代神经疾病杂志，2006，6（4）：325.
2 罗世祺.下丘脑错构瘤.北京：北京大学医学出版社，2004，102.
作者单位： 100050 北京，北京市天坛医院神经外科
（编辑：巨 杨）