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Home医源资料库在线期刊中华现代儿科学杂志2006年第3卷第5期

小儿体外循环后机械通气的护理

来源:中华现代儿科学杂志
摘要:[摘要]目的探讨小儿先心病术后机械通气的护理。方法回顾分析174例小儿先心病术后机械通气的护理资料。结论小儿先心病术后机械通气的护理是降低术后并发症及死亡率、改善并提高生存率以及保证小儿康复的关键。[关键词]小儿。...

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  [摘要]  目的  探讨小儿先心病术后机械通气的护理。方法  回顾分析174例小儿先心病术后机械通气的护理资料。 结果  术后并发症3例,呼吸系统并发症1例,给予抗炎及对症处理后顺利恢复。2例死于严重的低心排综合征。结论  小儿先心病术后机械通气的护理是降低术后并发症及死亡率、改善并提高生存率以及保证小儿康复的关键。

    [关键词]  小儿;先心病;机械通气;护理

    随着外科技术及围术期监护和治疗水平的提高,越来越多的先天性心脏病(先心病)患者选择手术治疗。本文通过研究174例小儿先心病术后机械通气的临床护理实践,探讨如何通过机械通气来提高先心病手术成功率,减少死亡率的措施。我科2006年1~4月共收治先心病患者174例,均实施体外循环心内直视手术,现将我们的监护体会报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  我科2006年1~4月共收治先心病患者174例,病种为:室间隔缺损113例,房间隔缺损9例,法洛四联症26例,肺动脉狭窄2例,法洛三联症1例,完全性大血管错位3例,完全性肺静脉异位引流1例,部分性房室通道5例,右室双腔1例,右室双出口7例,右室流出道狭窄1例,完全性房室通道3例,感染性心内膜炎/二尖瓣赘生物返流1例,主动脉狭窄/左肺动脉狭窄1例,其中合并肺动脉高压者65例。年龄30天~14岁,平均5岁,体重3.5~50 kg。

    1.2  方法  所有病人均在全麻低温体外循环下经正中开胸行心脏畸形矫治术,术后均带口(鼻)插管入监护室,接呼吸机辅助呼吸,我们采用定容型呼吸机(PB840、纽邦呼吸机),呼吸机参数设置为:潮气量10~15 ml/kg,呼吸频率16~30次/min,吸入氧浓度0.40~0.60,然后根据病情和血气分析结果来调整呼吸机参数。呼吸机使用时间最长48 h,最短2 h。

    2  结果

    术后并发症3例,呼吸系统并发症1例,给予抗炎及对症处理后顺利恢复。2例死于严重的低心排综合征。

    3  讨论

    小儿行体外循环心内直视手术后,可发生不同程度的呼吸功能不全。尤其是复杂先心病术后。术后良好的呼吸管理是提高手术成功率,降低死亡率的关键措施之一。机械通气目的是保障气道通畅及有效通气进行,通常情况下,应该尽早撤离呼吸机,使患儿尽快恢复自主呼吸。

    3.1  影响术后呼吸功能的因素  (1)术前心肺功能状态(左向右分流,肺动脉高压);(2)开胸的影响;(3)体外循环的影响;(4)术后心功能不全;(5)小儿呼吸系统的生理特点。

    3.2  机械通气期间的护理

    3.2.1  牢固安全的固定以防气管插管滑脱  气管插管的方法分为口插管和鼻插管两种,鼻插管较口插管容易固定,较安全,不易引起恶心、流涎。对吞咽功能影响小,便于进行口腔清洁及护理。应该定期更换固定胶布,选用防水胶布。口腔和鼻腔里潴留的分泌物常成为肺部感染的直接原因,因此每日应使用生理盐水擦洗口腔和鼻腔。记录插管刻度,密切观察患儿的心率、心律、呼吸、面色、缺氧情况、胸廓起伏、双侧呼吸音是否对称,自主呼吸与呼吸机是否合拍。通过胸部摄X线片检查了解和确定插管位置,保持插管末端位置应在气管隆突上0.5~1.0 cm,平行于T2~3水平,仔细记录插管的刻度,同时避免气管插管过深或者过浅,过深易插入右支气管造成左侧肺不胀,过浅容易漏气导致通气不良,甚至气管插管滑脱。约束患儿的四肢,以防止其自行拔出气管插管。

    3.2.2  体位  患儿应取仰卧位,颈部用软枕垫高15°~20°,头部应略向后仰。护理操作中,如果需要搬动患儿时,切忌头部过度摆动,以减少插管对喉部的刺激和损伤,避免气管插管的脱出。

    3.2.3  气道温湿化  机械通气的气道湿化,温度保持在32 ℃~35 ℃。

    3.2.4  保持呼吸道通畅,随时吸净口腔、鼻腔分泌物  (1)吸痰管要求制作材料应对气管黏膜刺激性小,表面光滑,通过人工气道阻力小,内径应小于气管插管内径的1/2,避免使用过粗的导管,以防止造成人为的气道梗阻。长度应足够通过人工导管的末端,柔韧适度,头端有侧孔,只能一次使用的无菌导管。(2)气道注射液吸痰前,抽吸0.5~1.0 cm的0.9%氯化钠溶液,在患儿吸气的同时打入气道,用以稀释痰液和刺激咳嗽,便于分泌物吸出。(3)按无菌操作进行吸痰,每次吸痰前后均用纯氧皮囊加压。操作前先提高给予患儿的氧浓度及通气量,以增加肺泡氧储备,防止吸痰时的低氧血症的发生,避免加重患儿心脏负担。断离氧气,将已关闭负压的吸痰管迅速插入人工气道,直至通过人工导管末端,上提1 cm方可打开负压吸引,边吸边旋转退出,动作应轻柔。负压指数0.033~0.04 MPa。吸痰管在气道内留置的全程时间应小于20 s。吸痰的同时行同步心电监护,若出现明显的心电图改变、心律失常及紫绀者应立即停止操作并予以氧疗。气道内吸痰完毕,更换吸痰管后,吸净口鼻咽部的分泌物。用于气管内的与口腔内的吸痰管应该严格分开,一根吸痰管仅限使用1次,严格防止医源性感染。

    3.2.5  胸部物理治疗  定期更换体位,拍击患儿胸背部。胸部物理治疗对于长期气管插管患儿更为重要。进行操作时动作应轻重适宜,以防插管滑脱。对于血流动力学不稳定,有活动出血的患儿应慎用。

    3.2.6  镇静  对于机械通气的患儿必须保持镇静。可以使用镇静剂或者肌松药,目的是保持患儿安静,如果头颈过度运动则易损伤声门,可引起局部水肿,从而导致声音嘶哑甚至气管插管拔出困难。可选用吗啡、鲁米那、安定等静脉给药,以及5%水合氯醛经胃管注入或者灌肠给药。

    3.2.7  自主呼吸与呼吸机协调  使用呼吸机时,应特别注意自主呼吸与呼吸机有无对抗、不协调。一旦发现两者不协调,必须立即寻找原因,迅速处理。应采取以下措施:(1)立即进行动脉血气分析;(2)手控皮囊加压给氧,进行过度通气;(3)排除呼吸机的机械、气源和电源等的故障;(4)根据患儿的血气分析结果,调整呼吸机的相关参数。排除以上因素后,可以重新接上检查过的呼吸机。

    患儿神志清醒,自主呼吸平稳,血流动力学及心功能稳定,无严重的心律失常,血气分析结果满意,应该尽早撤离。

    作者单位: 210008 江苏南京,南京医科大学附属南京市儿童医院

  (编辑:丁剑辉)

作者: 顾青 2007-4-26
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