母乳性黄疸102例临床分析

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    我院于2000年6月～2006年6月诊治新生儿黄疸200例，其中母乳性黄疸（BMJ）102例，占51%，现报告如下。

    1资料与方法

    11一般资料本组102例，其中男60例，占588%，女42例，占412%;胎龄平均38周;出生体重平均3150 g;顺产24例，剖宫产47例，缩宫素引产31例；初诊日龄2～7天8例（78%），7～12天65例（637%），20～38天29例（284%）。早发型8例，晚发型94例。全部病例出生后均母婴同室，除5例出生时少许奶粉喂养外，其余均完全母乳喂养。

    12诊断标准诊断标准包括：（1）完全母乳喂养，生后2天～2周内出现黄疸并持续不退；（2）血清胆红素（BIL）以未结合胆红素升高为主；（3）生长发育、精神反应、饮食佳，排除感染、溶血、缺氧、肝功能障碍及遗传代谢性疾病所致黄疸；（4）停喂母乳后2～5天黄疸迅速减轻或消退。

    13临床表现102例患儿除皮肤黏膜黄染外，精神、反应、吃奶、活动、睡眠均无异常，大便均为黄色软便。

    14实验室检查全部患儿查血常规、网织红细胞、肝功能、肝胆B超均正常，孕母查甲、乙、丙肝抗体及血清TORCH均阴性，并查母婴血型，患儿入院后抽静脉血查血清总BIL在1368～2052 μmol/L 25例（245%），2052～342 μmol/L72例（706%），＞342 μmol/L5例（49%），均以未结合胆红素增高为主，所有病例直接胆红素均为0～1539 μmol/L。治疗期间使用微量血胆红素测量仪每天动态观察BIL水平。

    15治疗方法治疗方法有：（1）停母乳2～5天，其中停喂母乳1～4天后胆红素可降低50%以上，在暂停母乳喂养期间，应用吸奶器将母乳吸出，以保持乳汁充分分泌，便于黄疸消退后继续母乳喂养。（2）蓝光照射：采用双面光疗，每日8～16 h，连照3天，光疗过程中注意补充水分。（3）药物治疗静滴白蛋白、口服酶诱导剂、思密达及中药等治疗。

    2结果

    其中84例黄疸3～5天均消退，6例效果不明显者，停母乳2～5天后黄疸也明显减轻。另外12例总BIL在279 μmol/L以下者门诊给予停母乳2～5天，并佐以口服中药退黄汤、思密达后，黄疸1周内均消退。本组病例黄疸消退时间为3～7天，黄疸消退指标为BIL＜171 μmol/L，全部治愈，无一例胆红素脑病发生。

    3讨论

    BMJ是新生儿常见的黄疸之一，由美国人Arias首先报道［1］，随着母乳喂养率的提高，BMJ的发生率也逐年上升，愈来愈引起临床医师关注。BMJ的发病机制至今尚未完全明确，近年研究得出比较公认的理论认为BMJ的发病机制是在多种因素作用下，由胆红素的肠肝循环增加所致［2，3］。其中母乳中β-葡萄糖醛酸苷酶（β-GD）含量增加及（或）活性增强，是增加胆红素肠-肝循环的重要因素之一，它能分解胆红素-葡萄糖醛酸酯键，产生未结合胆红素，后者从小肠吸收，进入肠-肝循环，使血清中未结合胆红素增加，引起BMJ［3］。周晓光等［4］测定BMJ患儿母乳及粪便β-GD活性浓度较正常对照组明显增高，且与胆红素浓度呈正相关，说明新生儿的β-GD主要来自母乳，并与BMJ存在相关性。

    BMJ的临床特点为完全母乳喂养的新生儿出现黄疸，足月儿多见，黄疸的程度以轻~中度为主，重度少见，BIL多在2052～342 μmol/L，少数可达到342 μmol/L以上，黄疸不随生理性黄疸的消失而消退，以未结合胆红素升高为主，患儿一般状况良好。BMJ确诊无特异性方法，其诊断主要依靠临床，除外其他引起黄疸的原因，母乳喂养为诊断提供重要线索。Lascari［5］认为停止母乳1～3天后，黄疸明显减退，BIL下降50%以上是诊断BMJ的主要依据之一。有条件可测定母乳及患儿粪便中β-GD进一步证实。一般将BMJ分为早发型和晚发型，早发型诊断较为困难，本文诊断8例，黄疸出现时间与生理性黄疸时间相同，但程度较生理性黄疸重，且持续时间长，最后给予停母乳后黄疸消退才确诊。

    关于BMJ治疗，对于早发型实为母乳缺乏性黄疸，应早开奶、多泌乳、频繁吸吮，避免添加糖水，监测BIL的浓度，BIL达到光疗指征时予以蓝光照射。对于晚发型，BIL＜2572 μmol/L，给予药物治疗，继续母乳喂养，若BIL＞2572 μmol/L，暂时停母乳2～5天，给予配方乳喂养，BIL降致安全范围再恢复母乳喂养，重者佐以光疗、白蛋白、肝酶诱导剂治疗。光疗可使胆红素在蓝光的作用下发生异构变化，这些异构体属于水溶性，可由胆汁排泄到肠腔或由尿排出，从而使血清胆红素下降。美国儿科学会制定了不中断母乳喂养情况下加用光疗的处理方案［6］。本组102例光疗者86例，全部治愈。笔者认为，对于早发型、程度较重或早产儿应首选光疗，同时加用药物治疗，减少肠-肝循环，并酌情停母乳2～5天。对那些黄疸消退慢，但程度较轻，一般情况好的患儿在治疗的同时可继续母乳喂养。

    一般认为BMJ预后良好，迄今很少有胆红素脑病的报道，因本病足月儿较多，足月儿血脑屏障发育基本完善，游离胆红素难以通过血脑屏障引起脑损害，加之本病患儿身体状况良好，故本病导致胆红素脑病极少。本组无一例胆红素脑病发生，亦提示本病预后良好。最近有学者测定脑干听觉诱发电位，发现BMJ有导致轻微的中枢神经系统损害的可能，对血清BIL较高的患儿，尤其是早产儿，因其血脑屏障发育不完善，易发生胆红素脑病，应警惕并及早干预，防止脑损害。

    ［参考文献］

    1赵静，陈丽，陈辉.302例母乳性黄疸患儿疗效观察及分析.中国妇幼保健，2003，18（4）：2.

    2岳玉国，李云珠，俞善昌.母乳性黄疸发病机制与干预措施.中国实用儿科杂志，1999，14（2）:115.

    3金汉珍.实用新生儿学，第2版.北京:人民卫生出版社，1997，219-221.

    4周晓光，杨杰，杨琳琳，等.β-葡萄糖醛酸苷酶在母乳性黄疸发病中的作用.中华儿科杂志，1999，37（3）:159.

    5Lascari　AD.Early breastfeeding jaundice:clinicai significance.J Pediatr,1986,108:156.

    6American Academy of Pediatrics.Practice parameter:management of hyperbilirubinemic in the healthy term newborn.Pediatrics，1994，94:558.

    作者单位： 462500 河南舞钢，河南舞阳钢铁公司职工医院儿科

 （编辑：杨熠）