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【摘要】 目的 探讨轮状病毒（RV）肠炎合并肠外脏器损害的临床特征及治疗效果。方法 对2003年10月～2006年12月收住院并确诊为RV肠炎的134例患儿的临床资料进行回顾性分析。结果 （1）134例患儿中84例合并肠外脏器损害，占62.7%，其中0～1岁婴儿54例，占64.3%，受累器官中以呼吸系统、心血管系统、泌尿系统、神经系统及肝损害多见，分别为83.3%、69.0%、32.1%、17.9%、14.3%，血液系统损害少见（3.6%）；（2）实验室检查中所有病例采用酶标法检测粪便中RV抗原均为阳性，血液RT-PCR检测5例（6.0%）RV阳性。除3例死亡之外，其余病例均治愈，治愈率达96.4%。结论 提示RV肠炎合并肠外脏器损害较广泛，临床缺乏特异性，临床医师应警惕并发症发生，做到早发现、早诊断，合理治疗，预后良好，无后遗症发生。
【关键词】 轮状病毒感染；肠炎；肠外脏器损害
轮状病毒（RV）感染多见于2岁以下的婴幼儿，是秋冬季节婴幼儿腹泻的主要病原。近年来，人们逐渐发现RV感染不仅损害肠道，也可引起肠道外多个器官损害。现将我院2003年10月～2006年12月收住院的134例RV肠炎合并肠外脏器损害的84例患儿的临床资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2003年10月～2006年12月收住院并确诊为RV肠炎的患儿134例，其中男71例，女63例；0～6个月27例（20.1%），6个月～1岁35例（26.1%），1～2岁56例（41.8%），2～4岁16例（11.9%）；84例肠外脏器受累（62.7%）。所有病例采用酶标法，检测粪便RV抗原均为阳性，84例肠外脏器受累中，采用RT-PCR方法发现5例（6.0%）血液RV阳性。所有病例无肺、心、肝、肾及神经系统等原发疾病。
1.2 临床表现 84例中54例（64.3%）为0～1岁婴儿，30例（35.7%）为1～4岁的幼儿；累及1个肠外脏器者30例（35.7%），累及2个肠外脏器者48例（57.1%），累及多个脏器者6例（7.1%）。
1.2.1 呼吸系统 共70例（83.3%），其中咳嗽70例，声嘶28例，气喘32例，气促38例，肺部闻及痰鸣音35例，闻及湿性啰音28例，闻及喘鸣音32例。肺部正位X线片示肺部间质性病变25例，少许点片状阴影13例，双肺清晰32例。所有病例除外呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感及副流感病毒、支原体及细菌感染。
1.2.2 心血管系统 共58例（69.0%），其中纳差、乏力、面色不佳38例，烦躁、气促20例，心音低钝，心动过速32例，心动过缓11例，心律不齐15例，所有病例均有心肌酶谱改变，其中CK-MB改变者38例，最高达1053 u/L，心电图40例出现T波低平，32例窦性心动过速，11例窦性心动过缓，8例窦性心律不齐，3例Ⅰ度房室传导阻滞，其中CK-MB改变者均有心电图异常。
1.2.3 泌尿系统 共27例（32.1%），其中18例尿常规异常［WBC≥5/HP，RBC≥3/HP，蛋白（+～++）］，5例有尿路刺激症状，12例有肾功能异常，其中1例尿素氮高达23 μmol/L，均无水肿，抗“O”、补体C3，CRP及双肾B超均正常。
1.2.4 神经系统 共15例（17.9%），嗜睡、呕吐9例，烦躁、谵妄3例，抽搐5例；血钠改变9例，＜130 mmol/L 6例，＞150 mmol/L 3例，1例高达178 mmol/L，脑电图异常10例，表现为局灶性或弥漫性低慢波；脑脊液改变5例，示白细胞数、蛋白轻度增高，糖、氯化物正常；头颅CT均无异常。
1.2.5 肝脏损害 共12例（14.3%），其中丙氨酸氨基转移酶50～100 u/L 7例，100～200 u/L 3例，＞200 u/L 2例，均无黄疸指数增高；肝脏B超示6例轻度肿大（2～3.5 cm）；所有病例中甲、乙、丙肝病毒抗体均阴性，TORCH均阴性。
1.2.6 皮肤损害 5例（6.0%），其中3例表现为皮肤粟粒样红疹，2例表现为红斑、斑丘疹，以躯干部为甚，2～3天消退，无色素沉着。
1.2.7 血液系统 3例（3.6%），2例表现为血小板减少，血小板数分别为45×109/L，53×109/L，1例DIC形成。
1.3 治疗 所有病例均给予静脉补液，纠正水、电解质紊乱，辅用西咪替丁、思密达止泻，保护、修复肠黏膜，病毒唑抗病毒。其中持续发热、血象高者加用青霉素或头孢哌酮钠抗感染；中毒症状重伴2个以上肠外脏器受累者给予静脉丙种球蛋白治疗，400 mg/（kg·d），3～5天；大剂量维生素C、能量合剂、肌苷以营养心肌，保肾护肝；心肌损害严重者加用1，6—二磷酸果糖治疗；神经系统受累者给予甘露醇脱水降颅压，恢复期给予胞二磷胆碱营养脑细胞。2例血小板减少者经用静脉丙种球蛋白5天恢复正常，未用激素。
2 结果
治疗过程中3例死亡，1例死于全身脏器功能衰竭，DIC形成，1例死于暴发性心肌炎、心力衰竭，另1例死于脑水肿、脑疝。其余病例临床症状7～14天消失，心肌酶，肝、肾功能，X线胸片，心电图，脑电图均在1～3周内恢复正常，脑脊液均在7～10天恢复正常。预后良好，无后遗症发生。
3 讨论
该组病例从发病年龄、季节、临床表现及病原学检测均符合典型RV肠炎的诊断［1］，RV主要侵犯2岁以下的婴幼儿，特别是1岁以内的婴儿。RV感染不仅可以引起肠道内感染，还可以引起肠外多个脏器损害，且已引起广泛的关注。相关资料报道RV肠炎合并呼吸系统损害达70%～80%［2］，心肌损害达80%［3］，泌尿系统损害达61%［4］，肝脏损害达10.88%［5］。本组资料显示肠外脏器损害达62.7%，其中以呼吸系统、心血管系统、泌尿系统、神经系统及肝损害多见，分别为83.3%、69.0%、32.1%、17.9%及14.3%，血液系统少见，为3.6%。肠外脏器损害以1岁以下婴儿多见，占64.4%，且严重程度高于幼儿组。3例死亡病例均为6个月内的小婴儿，可能与婴儿脏器功能不健全、机体免疫功能不完善有关。RV致肠外脏器损害是较广泛的，但总的预后佳，无后遗症发生，本组治愈率为96.4%。
RV一般认为通过粪-口途径传播，亦有报道［6］通过呼吸道传播。RV在黏膜上皮细胞内复制、繁殖、损害上皮细胞，引起相应的临床症状，复制到一定程度进入血液循环造成病毒血症，从而引起全身多个器官感染。这一点姚英明等［7］在1例腹泻死亡病例的肺组织、脑脊液、腹水、粪便均检出了RV，证实了RV感染发生的病毒血症是造成肠外脏器损害的前提。本组实验检查中，在血液中找到RV者仅5例，占6.0%，与国内周最明等［8］、李宁等［9］学者报道（7%、6.67%）基本接近。许多学者报道RV不易检出，分析其原因有［10］：（1）病毒血症是一过性的，未能把握住检测的时机；（2）病毒血症与患儿腹泻出现的时间不同步；（3）检测手段的敏感性不高，病毒存在量低于最少检出量。
婴幼儿机体免疫功能不完善，RV侵犯肠道的同时，可以进入血液循环，在疾病的早期发生病毒血症，并导致机体的细胞免疫功能及体液免疫功能明显低下，呈严重抑制状态［11］。故婴幼儿特别是1岁以下的婴儿感染RV可导致肠外多个脏器功能障碍，并危及生命。我们对2个以上肠外脏器损害者均使用静脉丙种球蛋白治疗3～5天，丙种球蛋白能中和抗体，改变病毒表型，阻止病毒对机体的侵害；中和抗体与病毒结合，形成免疫复合物，有利于巨噬细胞的吞噬，促进病毒清除，阻止病情的发展，促进疾病痊愈，从而收到了良好的疗效。
RV肠炎伴机体内环境紊乱，并发高钠血症也不少见，高钠血症的治疗除积极治疗原发病外，还应根据高钠血症发生的原因、速度及有无明显循环血量不足进行补液调速，使血钠既不进一步升高，又不下降太快，血钠下降速度控制在0.5～1.0 mmol/（L·h），24 h下降10～15 mmol/L为宜［12］。1例病例血钠178 mmol/L，在治疗过程中，出现意识障碍加重、抽搐、瞳孔不等大，呼吸不规则等脑水肿、脑疝表现而死亡，其原因考虑为血钠下降过快。由于血钠迅速下降可导致脑细胞内反跳性水肿而加快患儿的死亡，因此，在治疗高钠血症时，补液张力越低，补液速度越慢，以免治疗不当导致死亡。
RV感染致肠外脏器损害的比例较高，且临床缺乏特殊的症状、体征，作为临床医师在RV肠炎的治疗过程中，应警惕并发症发生，做到早发现、早诊断，合理治疗，以免造成误诊、漏诊延误病情。
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12 赵祥文.儿科急诊医学，第2版.北京：人民卫生出版社，2001，48.
作者单位：417000 湖南娄底，娄底市中心医院