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【摘要】 目的 通过对160例小儿脑性瘫痪（cerebral palsy,CP）患儿的临床表现、分型、合并障碍及是否早期诊断与康复综合治疗的转归分析，试图为早期诊治CP提供参考依据。方法 通过对2003年9月～2006年12月共诊断为CP的患儿298例，其中因经济条件、性别、年龄等因素未完成康复治疗138例，余下160例收治我院儿科CP康复中心，经临床神经系统检查和发育评定。接受6～9个月以上的综合康复治疗，将其高危病史、临床分型、合并障碍的异常表现等情况进行分析。结果 2～6个月72例有效率为100.00%；7～12个月48例有效率为95.83%；1～3岁32例有效率为90.62%；大于3岁8例有效率为75.00%。早产、窒息、颅内出血、重型黄疸是主要高危因素。160例CP患儿中单纯运动障碍56例，占35.00%；合并二重或二重以上障碍的104例，占65.00%。结论 小儿脑性瘫痪早期发现、诊断、干预，规范的坚持综合康复治疗训练较佳。
【关键词】 小儿脑性瘫痪 早期诊断 合并损伤 康复治疗
本文旨在分析小儿脑性瘫痪（cerebral palsy,CP）的临床表现分型、合并障碍及早期诊断与康复综合治疗的转归分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我州各市、县及与之相邻其他省、州周边县到我院儿科就诊的患儿及儿保科门诊筛查随访的高危患儿［1］。根据1988年7月佳木斯全国小儿CP座谈会制定的标准，6个月以下婴儿参照Vojta姿势反射进行早期诊断［2］。确诊为CP患儿接收全程康复治疗160例，其中男103例，占64.37%，女57例，占35.62%；汉族130例，占81.25%，彝族26例，占16.25%，藏族4例，占2.50%。
1.2 年龄分组 2～6个月72例，占45%；7～12个月48例，占30.00%；1～3岁32例，占20.00%；>3岁8例，占5.00%。
1.3 发病因素 发病因素以围生期因素居多，多数伴有两种以上。其中早产、窒息、新生儿缺氧缺血性脑病78例，难产（羊水过少、胎膜早破、臀位、宫内窒息、第二产程延长、前置胎盘、羊水混浊、胎盘钙化等异常分娩）42例，重型黄疸6例，极低体重儿8例，过期产3例，原因不明9例，双胎2例，新生儿颅内出血5例，新生儿脑炎后遗症期4例。
1.4 小儿脑性瘫痪的临床分型及并发损害 临床表现类型与并发损害见表1～3。 表1 160例小儿脑性瘫痪临床分型表2 160例小儿脑性瘫痪并发损害
1.5 头颅CT检查 160例进行头颅CT检查，阳性138例，其中脑发育不全36例，脑萎缩30例，外部性脑积水17例，巨脑回1例，胼胝体发育不良9例，侧脑室扩大26例，颅内出血5例，小脑发育不良2例，脑沟增宽6例，脑软化灶4例，脑白质减少2例；正常22例。表3 160例小儿脑性瘫痪儿童障碍情况
1.6 脑电图检查 160例均作脑电图检查，异常脑电图58例（其中伴有抽搐症状的给予抗癫痫药物控制后再进行康复治疗），主要表现为为广泛的低电压、慢波、左右不对称的睡眠纺锤波。
1.7 脑干诱发电位 160例检查，异常者23例，主要表现Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波波伏延长，Ⅰ、Ⅴ波振幅降低。
1.8 智测 根据年龄选用DDST、0～6岁小儿神经心理发育测查。160例测查80例异常，占50.00%，主要表现在大运动、精细运动及语言异常，康复后80.00%有不同程度地提高。
1.9 方法
1.9.1 综合康复措施 以功能训练为主，根据患儿功能障碍的具体情况，应用神经发育学原理制定不同的训练方案，抑制异常姿势及运动，促进正常运动的出现。年龄较小的婴儿多采用Vojta法诱发反射性翻身及腹爬，同时辅以Bobath手法抑制异常姿势，促进正常屈伸。年龄较大的患儿则应用上田、Bobath法，控制关键点训练以达到控制头部，诱导翻身，完善坐位，正确爬行及站立以至行走。并注意各阶段平衡，促进正常的运动和姿势，同时辅以导平、按摩、高压氧、静滴脑细胞营养药物等综合治疗。功能训练、导平、按摩3个月为1个疗程，高压氧、脑细胞营养药10天为1个疗程，休息5～7天继续治疗，共3～6个疗程。同时医院训练与家庭训练相结合，让家长参与在医院的训练中，而且在医生指导下完成对患儿肢体运动、抚触、语言、认知能力及家庭训练。此外，对伴有体格发育落后，佝偻病、反复呼吸道感染者，均予在积极治疗佝偻病、反复呼吸道感染的同时，补充多种维生素、微量元素，加强营养及辅食添加等支持治疗。
1.9.2 疗效评价 参照评价的程序与具体方法，根据患儿不同病情治疗３～６个疗程。在总疗程结束后，根据患儿恢复的情况，嘱其1、3、6、9、12个月定期门诊随访，不能随访的以电话咨询及信件收集，随访1.8个月以上。评价时均以正常同龄儿整体发育为对照的原则［3］，并以运动、姿势、日常生活能力为基本条件，及智力、语言、听、视七项为总体进行评价。
1.9.3 评价项目 评价项目包括：（1）运动（包括肌力、肌张力及姿势）；（2）抽象检查手的精细动作，上肢围巾征、股角、腘窝角；（3）智力测试应人能、应物能、表情、对周围环境的反应、语言能；（4）听、视、面部反应。
1.9.4 评价标准 正常化（临床治愈），各项指标达到或超过正常同龄儿，生活完全自理。显效：前三项基本达到正常同龄儿，后四项某一项或某两项可达到正常同龄儿中等水平，生活基本可以自理。进步：前三项中某一项或两项大运动有进步，姿势仍有明显异常，异常姿势相对固定，肌萎缩明显。无变化：治疗3～6个疗程无任何改善。
2 结果
160例小儿脑性瘫痪患儿的疗效结果，见表4。表4 160例小儿脑性瘫痪患儿的疗效结果
3 讨论
ＣＰ是一组以运动障碍为主的较复杂的综合征，其复杂之处在于这些儿童不仅有运动障碍，还常常合并有精神发育迟滞、语言障碍、视听障碍、体格发育落后、癫痫、行为异常等脑损伤征。这些并发损害互相结合，表现为重复障碍，给ＣＰ儿童的康复训练、成长发育带来巨大困难。其病因有早产、窒息、新生儿缺氧缺血性脑病、难产、极低体重儿、重型黄疸、颅内出血、感染、多胎。其中早产、窒息、难产、颅内出血、重型黄疸是主要病因。本组患儿与此相符，因此预防窒息、早产、难产、重型黄疸并使之得到及时发现、诊断、干预治疗，减少脑损伤，减少脑性瘫痪的发生有重要意义。
由于ＣＰ的早期表现缺乏特异性，有关ＣＰ的知识普及不足，易被忽略，常误诊为佝偻病、低钙抽搐、早产儿发育慢、营养不良等疾病，尤其是早期做头颅CT检查，无异常的情况下，许多家长不相信。本组1～3岁就诊的患儿就有22例CT正常，多数在1岁后出现肌张力明显增高，异常姿势已形成，不能站立行走，才来就诊。这样就错过最佳治疗时机，给治疗带来许多困难。而1岁以内，尤其是6个月以内的患儿，本组就诊者达120例，其原因是我科及儿保门诊的医生提高了对本病的认识，对出生时有高危因素的患儿进行定期筛查随访，发现有异常的患儿，便及时开展干预治疗。本组2～6个月的患儿有效率达100.00%，7～12个月的患儿有效率达95.83%，而>3岁的有效率为75.00%，这就说明早期发现、早期诊断、早期干预的重要性。其意在于可以使脑瘫患儿得到早期及时的康复治疗。大部分患儿，经合理规范的康复治疗，可以使之达到正常化。尤其是0～6个月的婴儿，此时脑组织未发育成熟，还处于迅速发育阶段，脑损伤也处于初级阶段，异常姿势和运动尚未固定化。这一时期的及时治疗，可得到最佳效果。同时要加强相关科室的协作，进行合并重复障碍的治疗，有利于最大限度改善ＣＰ患儿的障碍，特别是有利于最大限度地改善ＣＰ儿童在运动、智能、情绪、身心等全方位获得康复，帮助他们获得最大的独立生活能力。对合并有癫痫的ＣＰ患儿应在控制好癫痫的基础上，作康复训练。因癫痫是非常重要的病因，癫痫发作可加重ＣＰ患儿的残疾。本组病例就有3例合并癫痫的ＣＰ患儿，经选用抗癫痫的药物迅速有效的控制癫痫发作，对ＣＰ的功能康复起到了良好的促进作用。
在治疗方面应重视评价与治疗一体化的原则［4］。即每15天～1个月作一次评价→制订治疗方案→手技治疗→再评价→制定新的治疗方案→手技治疗。如此循环往复进行。同时应结合本地区的经济文化条件开展以门诊形式加家庭康复训练相结合的原则，让患儿在医院强化训练的同时教会家长一些训练的手法，回家后继续做康复巩固训练。这样既调动了家长的积极性和主动性，同时又提高了疗效，缩短了病程，为家庭节省了住院费的开支，提高了家长和患儿战胜疾病的信心和治病的依从性。本组病例能取得较好的疗效，与采用此方法分不开，值得临床推广。
（编辑：宋 青）
【参考文献】
1 黄真，席字诚，周从乐，等.脑瘫高危儿肌张力异常情况分析.中国康复医学杂志，2003，18（4）： 200-203.
2 张淑琴,娄彦,王娟.小儿脑性瘫痪诊疗手册.北京：人民卫生出版社,2002，98-109.
3 李树春.诊断和评价.郑州：河南科学技术出版社，2000，39-72.
4 陈秀洁，李晓捷.神经发育治疗法的治疗原则.郑州：河南科学技术出版社，2004，182-183.
作者单位：615000 四川凉山，凉山州第一人民医院儿科