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【摘要】 目的 分析探讨影响注意缺陷多动障碍（ADHD）患儿延迟就诊的因素。方法 采用家庭环境量表（FES-CV）及自编简明就诊因素问卷对68例ADHD患儿的家长进行调查评定，分析影响延迟就诊的相关因素。结果 61例患儿完成调查。所有因素经多元线性逐步回归分析，3个自变量差异具有统计学意义，分别为分型（Beta值：-0.449），接触知识（Beta值：0.369），父亲文化（Beta值：-0.268）。结论 影响患儿就诊时间延迟的因素有3种情况，其顺序如下：（1）ADHD的注意缺陷型；（2）家长缺乏儿童心理卫生知识；（3）父亲的文化程度低。
【关键词】 注意缺陷多动障碍；儿童；就诊延迟；因素分析
Analysis on factors of affecting ADHD children to visit delay
LIANG Yue-zhu,ZHENG Yi,ZHAO Zhi-qiang,et al.Department of Child Psychiatry,Beijing Anding Hospital affiliated to Capital University of Medical Sciences,Beijing 100088,China
［Abstract］ Objective To explore and find the factors affecting the ADHD patients to see a doctor in a delayed time.Methods Pediatric patients (n=68） from the outpatient of Beijing Anding Hospital were enrolled in the research,who all met the criteria of the ADHD according to the DSM-Ⅳ,the family and environment scale（FES-CV）and self-made questionnaire were used to investigate the parents of the patients with ADHD.Results Sixty-one patients were involved into this investigation.All factors were analyzed by multielement stepwise regression analysis.Three independent variables that were typing（Beta=-0.449）,attaining knowledge（Beta=0.369） and father’s culture level（Beta=-0.268） had significance difference.Conclusion There are 3 factors can affect the patients to get medical service,which according to high to low order is （1）the attention-deficit type;（2）lacking of child mental health knowledge of parents;（3）low education of father.We should enhance the psycho education and advocate aiming at above mentioned problem.
［Key words］ attention deficit hyperactivity disorder；child；visit delay; factor analysis
注意缺陷多动障碍（ADHD）是儿童期最常见的精神疾病之一，已越来越引起全社会的极大关注［1］。目前已公认儿童ADHD可随年龄发展进入青春期，甚至成年期；也是成人主要精神障碍之一，并可伴有其他精神障碍和心理社会问题，导致学业、工作、婚姻、社会交往等诸多方面功能损害。ADHD通常于7岁前起病［2］，而临床中患儿就诊年龄在9～11岁居多。就诊年龄明显延迟于起病年龄，造成治疗延误。近20年来，国内外对于ADHD的病因、临床表现和治疗方案等方面做了相当多的研究工作，但对延迟就诊因素方面的文献尚无报道。因此，本研究对影响ADHD患儿就诊延迟的相关因素进行了专项研究，提出相应对策。尽量减少延迟就诊现象，力争早发现、早诊断、早治疗以提高患儿生活质量。
1 对象与方法
1.1 研究对象
1.1.1 病例来源 全部病例来源于首都医科大学附属北京安定医院儿科门诊的ADHD患儿，取样时间为2004年3～7月。
1.1.2 入组标准 （1）符合美国精神疾病和统计手册第四版（DSM-IV）诊断标准；（2）病程≥1年；（3）排除抽动秽语综合征伴随的注意缺陷多动障碍；排除其他功能性疾病所致的注意力障碍；排除器质性疾病所致的注意力障碍；排除目前患有严重躯体疾病。
1.2 一般资料 共调查病例68例，其中有7例患儿家属对调查不合作或未完成调查（10.3%）；最终接受并完成调查病例61例。其中男35例，女26例。发病年龄为2～7岁，平均（4.2±1.35）岁；就诊年龄为5～15岁，平均（8.67±2.04）岁。就诊延迟时间为1～10年，平均（4.48±2.23）年。
得知就诊途径消息来源：报纸宣传24例，杂志宣传3例，电视宣传6例，广播宣传1例，网上宣传1例，学校建议19例，亲朋好友建议7例；其中，媒体宣传占57.3%,亲友建议占11.5%，学校建议占31.2%。家长所欢迎的儿童心理卫生宣教的方式为医院社会宣教16例，学校宣教27例，电视宣教7例，报纸宣教8例，科普书籍1例，网络宣教2例；其中，媒体宣传占29.5%,学校宣传占44.3%,医院讲座占26.2%。家长认为有益于患儿心理健康的宣传形式为个人或集体心理咨询辅导20例，学校普查23例，学校科普宣传11例，电视4例，报纸2例，杂志1例；其中，建议心理咨询辅导占32.8%,学校普查占37.7%,学校科普宣传占18%,媒体宣传占11.5%。
家长关心的儿童心理卫生知识项目中，关心儿童人格趋向或气质的16例，关心儿童心理问题早期发现与防治30例，关心心理障碍诊治知识7例，关心情绪行为问题的8例；其中，有意了解儿童人格趋向或气质的占26.2%，希望了解儿童心理问题早期发现与防治的占49.2%，需要了解情绪、行为等心理障碍知识的占24.6%。
对健康概念理解准确的有25例（40.9%），不准确的有36例（59.1%）。接触过儿童心理卫生知识者8例（13.1%），未接触者53例（86.9%）。
1.3 研究方法
1.3.1 研究设计 （1）调查时间和方式：对2004年3～7月的ADHD患儿父母进行问卷调查。（2）所有调查对象的一般资料、家庭环境资料、就诊情况资料等，均来自门诊就诊的ADHD患儿家长的无记名填写记录。（3）诊断及评价工具：①诊断标准：美国精神疾病和统计手册第4版（DSM-IV）；②使用工具：家庭环境量表（FES-CV）。自编简明就诊因素问卷。
1.3.2 统计学方法 资料及时整理，输入计算机，采用SPSS10.0统计软件包进行数据统计分析处理。
2 结果
2.1 t检验及单因素方差分析 t检验：比较在两种不同的情况下来就诊时间的差异。其中，未接触过儿童心理卫生知识的与接触过心理卫生知识的比较，差异有显著统计学意义（P<0.01）；家长不认为患儿有心理问题的与认为患儿有心理问题的比较，差异有显著统计学意义（P<0.01）。家长自认患儿健康与家长认为患儿不健康的家庭中的比较，差异有统计学意义（P<0.05）；初次就诊于综合医院儿科与初次就诊于儿童精神科的比较，差异有统计学意义（P<0.05）。而心理卫生宣教形式项和有益心理健康形式项中媒体与学校宣传比较，患儿延迟就诊时间差异无统计学意义（P＞0.05）。家长对待患儿态度一致性、批评形式一致性、情感的一致性、家长对患儿情绪行为问题的情绪反应项以及反应的一致性、家长对患儿心理障碍治疗态度项、是否与老师交流项、是否认为被歧视项、是否忽略其他表现项、有心理问题是否就医项、是否就诊安定医院项的比较中，患儿延迟就诊时间差异无统计学意义（P＞0.05）。
单因素方差分析：比较以上三种不同的情况下来就诊时间的差异。其中，不同分型的个性之间延迟就诊时间差异具有显著统计学意义（P<0.01），以Ⅰ型最高，Ⅱ型最低，见表1。其余所有分类资料（包括：得知就诊途径项、感兴趣的心理知识项、健康概念项、家长对待患儿态度项、批评患儿形式项、对患儿情感投入项、家长对患儿心理障碍的态度一致性项、家庭结构项、批评话题内容项、批评语气项、经济收入项、居住环境项、父亲职业项、母亲职业项）的延迟就诊时间差异均无统计学意义（P＞0.05）。
2.2 双变量相关分析 对问卷的资料进行简单相关分析，检验出对延迟就诊时间存在线型相关的因素。其中，父亲文化Spearman相关系数rs=-0.302，P=0.018；亲密度Spearman相关系数rs=-0.331，P=0.009；知识性Spearman相关系数rs=-0.310，P=0.015；控制性Spearman相关系数rs=0.305，P=0.017。
2.3 采取多元线性回归方法分析影响来就诊时间的相关因素 将所有具有显著性意义及相关性的项目进行多元线性逐步回归分析，检验出对延迟就诊时间存在线型回归关系的因素。其中，方程内选入3个变量：资料的确定系数修正R2值为0.472，对方程检验F=16.952，P=0.000，差异有统计学意义。由标准回归系数（Beta）可见，3个自变量对延迟就诊时间的影响从大到小依次为分型（X1）、接触知识（X2）、父亲文化（X3）。回归方程为：y=4.760-1.293X1+2.423X2-0.627X3。对方程内变量单独检验，自变量分型、接触知识、父亲文化对因变量延迟就诊时间有显著性影响，P值分别为0.000，0.000，0.009，见表2。 表1 不同分型均数的多重比较
3 讨论
ADHD是发生于儿童时期，与同龄儿童相比具有明显注意力集中困难（注意持续时间短暂）和活动过度或冲动的一组综合征。症状发生在各种场合（如家里、学校和诊室）。男童明显多于女童［3］，其预后并不乐观。患儿发病年龄多在3岁左右，就诊年龄多数为7～10岁。所以ADHD患儿存在就诊不及时问题。
本研究结果显示68例调查病例中有7例患儿家属对调查不合作而失访，占10.3%，说明有的患儿家长对就诊、儿童心理卫生和家庭环境问题关心程度不足。患儿发病年龄为2～7岁，平均（4.2±1.35）岁；就诊年龄为5～15岁，平均（8.67±2.04）岁；就诊延迟时间为1～10年，平均（4.48±2.23）年。由此可见，延迟就诊的情况有待于探讨。
本研究显示出不同分型对前来就诊时间的影响最大。而各分型之间来就诊时间差异也具有显著统计学意义（P<0.01），以Ⅰ型最高，Ⅱ型最低。考虑Ⅰ型为注意缺陷型，其表现不易被家长所发现或并不认为是病态，因此患儿就诊延误。而Ⅱ型为多动冲动型，该型的表现易被家长发现而较早就诊。
家长是否接触过儿童心理卫生知识是第二位的影响因素。未接触过儿童心理卫生知识家庭中的患儿就诊时间明显延迟于接触过儿童心理卫生知识的家庭（P<0.01）。未接触过儿童心理卫生知识的家长缺乏儿童心理卫生知识，只看重学习成绩，误认为孩子学习好就行，而不注意儿童的综合素质培养、心理发育的健全和社会适应能力的高低，对于初露端倪的心理问题家长未予足够的重视，认为学习好可以取代一切，导致智商较高的患儿因学习成绩尚可而延误就诊。有些家长则认为ADHD患儿的某些表现只是孩子有坏习惯、淘气贪玩，或认为某些表现在孩子长大后可以自愈，而未能把注意缺陷多动障碍提到治疗日程上，以致患儿就诊时间的延迟。
父亲文化程度是第三位的影响因素。虽然家庭亲密度、家庭知识性和家庭控制性未列入回归方程中，但考虑家庭亲密度、家庭知识性和家庭控制性与父亲文化程度有相互作用，故前三者可通过父亲文化程度因素起作用。由于我国具有特殊的文化背景，因此，父亲的在家庭中的控制性较强，导致父亲的文化水准在家庭中起着重要作用，甚至可能会影响家庭的知识性。因为知识程度低，不讲求生活质量而致使家庭亲密度也较低。可见，由低文化程度父亲控制的低亲密度家庭往往延迟就诊。这推测与家长缺少相关知识、忽略患儿的表现、讳疾忌医等情况有关，但具体原因有待于扩大样本进一步探讨研究。
Thomas指出，较早地使用中枢兴奋剂可缓解ADHD的症状，提高ADHD的认知功能，改善ADHD的行为问题，并在ADHD患儿与父母、老师及同伴的社会关系上起到良好地促进作用（如：服药后负性和攻击性行为减少；同伴的接纳度提高；对儿童产生正性的影响等）［4］。Wilens也指出，如长期合理治疗，到成人时一般预后是好的，预后不好者占治疗组的1/5以下。一般有合并症者预后较差，所以加强干预和治疗该亚组是很有必要的。ADHD导致学校、社会、职业功能受损，且常有共病，包括吸烟、物质滥用。ADHD患儿一生都伴随功能减低和共病，大量证据都表明长期和短期治疗的重要性，而且长期治疗可以减少ADHD个人各种功能的减低。可见，如果患儿及时就诊接受治疗，预后就可能比较良好。因此，针对影响延迟就诊的因素，应采取相应措施，改善ADHD患儿就诊的情况。
注意缺陷型最不易被家长发现，未接触过儿童心理卫生知识的家长和低文化程度父亲易造成就诊时间延迟较长的情况发生。从这些因素中可见，面向家长的儿童心理卫生知识的科普宣教非常重要，尤其是对父亲的宣传教育应属重中之重。
本研究提示，对健康概念理解不准确的有59.1%。未接触过儿童心理卫生知识者86.9%。ADHD患儿家长认为有益于患儿心理健康的宣传形式为学校普查占37.7%,心理咨询辅导占32.8%,学校科普宣传占18%,媒体宣传占11.5%。可见，在学校中进行普查和科普教育以及媒体科普宣传应为今后工作中的重点。
因此，从学校的角度和社会媒体角度出发，对家长，尤其是担任父亲角色的男性，并对教师加强儿童心理卫生知识教育宣传的力度，增强家长、教师识别患儿患病信号的能力，提高患儿就诊率，早发现，早治疗，早受益。
中国17岁以下未成年人约3.4亿。其中，4.31%～5.83%的儿童有ADHD。在2004年国务办公厅转发的《关于进一步加强精神卫生工作指导意见》中，强调降低儿童和青少年精神疾病和心理行为问题发生率是重点工作目标之一。因此，加强儿童、青少年学生心理健康教育和干预，减缓心理行为问题和精神疾病上升趋势，加强预防，提高就诊意识是儿童精神学界义不容辞的责任。
【参考文献】
1 徐通,苏渊,俞丽萍,等.父母对注意障碍、多动综合征患儿就诊的心态分析.中华儿童保健杂志，1998，6（1）:35-36.
2 沈渔邨.精神病学，第4版.北京：人民卫生出版社，2001，575-581.
3 陈彦方.相关精神障碍的治疗与护理.济南：山东科学技术出版社，2001，341-345.
4 Thomas J.Spencer.ADHD儿童的药物治疗.注意缺陷多动障碍国际培训班教学参考资料，2005,79-88.
作者单位：100088 北京，首都医科大学北京安定医院