A型肉毒毒素辅助综合康复训练治疗痉挛型脑性瘫痪

【关键词】  A型肉毒毒素　康复训练　痉挛型脑性瘫痪

　　脑性瘫痪（简称CP）在我国发病率为1.5‰～1.8‰,其中痉挛型脑瘫占60%～70%［1］,表现为肌张力增高，而肌张力增高所致各种姿势异常，继发畸形常使康复训练效果不理想。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  选择2004年5月～2006年5月在我院儿童康复中心治疗的43例痉挛型CP患儿，临床诊断及分型均符合全国脑瘫座谈会标准［2］,男28例，女15例，年龄1岁10个月～7岁8个月，平均4岁1个月。43例中痉挛型双瘫34例，痉挛型四肢瘫7例，痉挛型偏瘫2例，拟注射的下肢肌肉改良Ashworth痉挛等级均在Ⅱ级或以上，肢体无固定的痉挛畸形，注射前1周无发热、应用氨基糖苷类药物等病史。

    1.2  评价

    1.2.1  肌肉痉挛的评价  采用改良Ashworth痉挛等级量表（MAS）测定注射前与注射后1周、1个月、3个月的肌张力变化，为统计方便将Ashworth痉挛等级0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ分别定为0、1、2、3、4、5分。

    1.2.2  运动和姿势的评价  采用Koman等医师等级评价量表（PRS）分别于注射前及注射后1周、1个月和3个月对患儿进行评分,包括膝关节屈曲度、步态和交叉腿股角3项结果取平均分,评分标准见表1。

    1.3  方法

    1.3.1  BTXA局部注射  BTXA（冻干粉剂，100 u/支，兰州生物制品研究所生产）用生理盐水稀释为33 u/ml的溶液，对患儿下肢痉挛明显的肌群（小腿三头肌或大腿的内收肌群或腘绳肌）在肌腹隆起处用皮试针头进行注射，进针后先抽回血，确认无回血后注射药物，每组肌肉注射3～4个点，相距2～4 cm，按3～5 u/kg，总量不超过100 u，注射后局部注射点24 h不洗浴。表1  PRS评分表

    1.3.2  综合康复训练  BTXA注射后第二天开始由康复治疗师进行“一对一”的运动功能训练，1 h/d，主要有Bobath法及Vojta诱导法；配合用KX3A型痉挛肌电疗仪对注射肌肉进行降低肌张力的治疗，30 min/d；同时指导家长进行家庭训练，＜3岁30 min/d，≥3岁1 h/d。

    1.4  统计学方法  采用配对t检验进行统计学处理。

    2  结果

    2.1  MAS评分  注射BTXA后1周，43例中有39例MAS评分有不同程度降低，与注射前评分比较P＜0.05，差异有统计学意义；注射后1个月，43例MAS评分均降低，与注射前评分比较P＜0.01，差异有显著统计学意义；注射后3个月，37例MAS评分降低，较注射后1个月评分增高，但与注射前评分相比P＜0.05，差异仍有统计学意义，见表2。

    2.2  PRS评分  注射BTXA后1周，43例中有38例PRS评分有不同程度增加，与注射前评分比较P＜0.05，差异有统计学意义；注射后1个月，40例PRS评分再次不同程度增加，与注射前评分相比P＜0.01，差异有显著统计学意义；注射后3个月，43例PRS评分均不同程度增加，与注射前评分相比P＜0.01，差异有显著统计学意义，见表3。表2  BTXA注射前和注射后不同时间MAS评分结果表3  BTXA注射前和注射后不同时间PRS评分结果注：△P＜0.05，★P＜0.01

    2.3  不良反应  本组BTXA注射后3例在72 h内有肌无力与易摔现象，5例在注射后24 h内有局部疼痛，但均未作特殊处理自行消退。

    3  讨论

　　痉挛型脑瘫患儿肌肉痉挛是造成患儿运动功能发育落后、姿势异常的主要因素，年龄偏大的部分患儿在徒手功能训练时由于肌肉痉挛程度高产生疼痛和紧张致哭闹反抗，不愿主动运动，训练效果不理想，康复时间长。BTXA通过酶效应抑制乙酰胆碱囊泡的量子性释放，使肌肉收缩力减弱从而降低肌张力［3］。本组通过小腿三头肌、腘绳肌、内收肌群BTXA局部注射降低了肌张力，关节活动范围扩大，改善了尖足、交叉腿、屈膝等异常姿势。本组43例痉挛型脑瘫患儿注射后1周，90.7%肌肉痉挛改善，88.4%异常姿势改善；注射后1个月所有患儿肌肉痉挛改善，且95.3%的患儿异常姿势改善；注射后3个月仍有86%的患儿肌肉痉挛改善，所有患儿异常姿势改善；说明肌肉痉挛改善在注射后1个月达到最好效果，异常姿势改善随综合康复训练时间增加，正常姿势在大脑中形成正确运动模式而达到最佳效果，同时观察到注射BTXA后随着肌肉痉挛状态的改善，患儿训练时主动运动意愿增强，使综合康复训练变得容易，并增进了患儿及家长的信心。BTXA注射后3～6个月，神经发新芽，形成新的运动终板并保持原有特性，可使肌肉再次痉挛［4］。本组患儿注射BTXA后3个月肌肉痉挛改善有回弹，与李智勇等观察的病例相似［5］，但异常姿势的改善仍在提高，说明BTXA注射后同时给予综合康复训练可达到更好的康复效果。

【参考文献】
  1 林庆，李松.小儿脑性瘫痪.北京:北京医科大学出版社，2000,97.

2 林庆.全国小儿脑性瘫痪座谈会纪要.中华儿科杂志，1989，27（3）：162-164.

3 中华人民共和国卫生部医政司.中国康复医学诊疗规范.北京:华夏出版社，1998,59.

4 赵聪敏，于若谷，廖伟，等.A型肉毒毒素改善脑性瘫痪儿童下肢痉挛状态的效果评价.中国临床康复，2002，6（19）:2853-2859.

5 李智勇，朱家恺，黄东锋,等.A型肉毒毒素配合踝关节支具治疗痉挛型脑性瘫痪动力性尖足畸形的临床价值.中国临床康复，2002，6（5）：655-656.

（编辑：江 宇）

作者单位：610017 四川成都，成都市中西医结合医院儿童康复中心