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【摘要】 目的 探讨足月新生儿急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的高发因素、诊治方法与预后。方法 回顾性分析近7年我院收治的40例足月新生儿ARDS的生产史、并发症、诊治体会与后遗症。结果 40例患儿治愈38例，放弃2例。高发因素为宫内窘迫32例（80%），生后重度窒息32例（80%），剖宫产26例（65%）。无创CPAP通气治愈28例，机械通气治愈10例。平均机械通气时间（50.0±18.8）h。并发症为缺氧缺血性脑病（HIE）10例，蛛网膜下腔出血8例，肺炎7例，上消化道出血4例。截至目前，除2例重度HIE合并脑瘫正在治疗外，其余均发育正常。结论 宫内窘迫、重度窒息、剖宫产为足月新生儿ARDS三大高发因素，无创CPAP是治疗本病的首选。脑细胞对缺氧最敏感，故脑瘫的防治列在首位。
【关键词】 足月新生儿 急性呼吸窘迫综合征 高发因素 机械通气
新生儿急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指生后不久即出现的进行性加重的呼吸困难与呼吸衰竭。因临床上多发生于早产儿，故对足月新生儿急性呼吸窘迫综合征研究与报道很少。我院自2000年6月~2007年6月共收治足月新生儿ARDS 40例，现将诊治体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组40例均为孕足月（满37周）新生儿，并符合美国与欧洲ARDS评审标准［1］。其中男24例，女16例；体重2 240~4 000 g；确诊时平均日龄（10.22±8.40）h。其中3~6 h 8例，6~1２ h 28例，12~２０ h 4例。本院产科转入18例，乡村转来22例。自然分娩14例，其中8例早破水，4例脐绕颈，2例胎吸助娩，均有宫内窘迫、重度窒息。剖宫产26例，其中前置胎盘出血、胎盘早剥各6例，其他原因滞产改剖宫产6例，均有宫内窘迫、羊水污染与重度窒息。另外8例为满37周后无产兆择生辰剖宫产，生后无窒息。
1.2 临床表现 全部病例均符合急性发病（生后3~20 h），呼吸急促、呻吟，头罩吸氧下，SaO2＜85%，PaO2/FiO2＜200 mmHg。双肺呼吸音减低10例，闻及干、湿性啰音30例。X线双肺普遍性透亮度降低,弥漫浸润阴影34例，典型“白肺”6例。诊断时心音均有力、律规，肝脏不大，无心衰征象。
1.3 治疗方法
1.3.1 常规治疗 给予通畅呼吸道，培养箱保温，同时纠正水、电解质、酸碱平衡及血糖紊乱，鲁米那钠20 mg/kg肌肉注射，连续泵入多巴胺5 μg/(kg·min)、立其丁2.5 μg/(kg·min)，三代头孢类抗生素防治感染。5例Ⅱ型呼吸衰竭患者，直接呼吸机治疗，35例Ⅰ型呼吸衰竭患者,首先给予鼻塞CPAP治疗，PEEP 4~8 cm H2O。其中28例治疗1 h后血气指标恢复正常，72~96 h改用头罩吸氧，住院6天痊愈出院。另7例呼吸困难不缓解，复查血气示Ⅱ型呼吸衰竭，除2例拒绝上机，自动出院外，其余均予呼吸机治疗。
1.3.2 机械通气方法与结果 经鼻气管插管5例,经口气管插管5例。选用同步间歇正压通气(SIPPV),氧浓度(FiO2)0.8~0.3，逐渐调低。吸气时间0.42~0.50 s，呼吸频率(RR)30~45次/min,吸气峰压(PIP)1.96~2.94 kPa（20~30 cm H2O）,呼吸末正压(PEEP)0.39~0.59 kPa（4~６ ｃｍＨ2O）。2 h后血气分析均调整至正常。撤机前采用SIMV或CPAP过度。平均机械通气时间（50.0±18.8）h。拔管前2 h常规静脉注射地塞米松2 mg,拔管后定时做氧驱动雾化吸入及翻身拍背吸痰。合并缺血缺氧性脑病（HIE）10例，蛛网膜下腔出血8例，肺炎7例，上消化道出血4例。平均住院时间（15.6±4.45）天。
2 讨论
2.1 发病原因与高危因素 ARDS又称新生儿肺透明膜病(HMD)，是新生儿死亡的主要原因（30%）。过去认为是未成熟的Ⅱ型肺泡上皮细胞分泌的肺表面活性物质（ＰＳ）不足而发病，故多见于早产儿。足月新生儿Ⅱ型肺泡上皮细胞发育已经成熟，但临床仍有本病例发生。究其原因可能与下列因素有关：（1）围生期窒息、胎盘出血等造成的低氧血症、酸血症、有效肺血灌注不足等因素可致ＰＳ分泌减少。（2）剖宫产儿未经受子宫收缩、产道挤压，由其刺激产生的胎儿肾上腺皮质激素分泌增加、促进肺成熟的作用减除。（3）无产兆剖宫产的突发性，Ⅱ型肺泡上皮细胞ＰＳ分泌量暂时不足。（4）污染羊水与奶汁吸入、低体温、低血糖等均可造成Ⅱ型肺泡上皮细胞损伤与分泌障碍等。国内早有剖宫产儿死于HMD报道［2］；另有资料报道剖宫产儿占同期足月新生儿ARDS的50%(5/10)［3］；本组资料显示宫内窘迫32例（80%），生后重度窒息32例（80%），剖宫产26例（65%）。另外乡村转来占55%（22/40），均存在保暖与窒息救治不当，提示基层产科人员对新生儿复苏与转运技术有待提高。
2.2 治疗措施与结果分析 目前未见足月新生儿ARDS使用人工PS治疗的报道。目前认为Ⅱ型肺泡上皮细胞损伤与分泌障碍均有可能在生后72 h内恢复正常，故在控制原发病与并发症同时，以机械通气治疗为主。对于不伴有PaCO2增高的Ⅰ型呼衰，首选无创CPAP通气。本组35例CPAP通气治愈28。我院近年选用经鼻插管为主，主要优点是容易固定、脱管率低。本病需机械通气时间短，故未发生鼻腔损伤后遗症。因通气指标选择偏低,本组资料未发生气压伤病例。
2.3 后遗症防治与预后 ARDS导致的直接后果是低氧血症为主的肺源性呼衰。脑细胞对缺氧最敏感，合并HIE多见，故脑瘫的防治列在首位。本组资料显示HIE 10例，合并蛛网膜下腔出血8例。我院的措施是每月复诊，根据婴幼儿发育评估情况，早期干预与康复治疗。截至目前，除2例重度HIE合并脑瘫正在治疗外，其余均发育正常。
【参考文献】
1 Pfenninger J.Aduit respirator distress syndrome infants Crit Care Med,1993,21:362.
2 张宇鸣.急性呼吸窘迫综合征的机械通气治疗.小儿急救医学,2002,7(3):117.
3 高建慧，韩玉昆，王少华,等.足月新生儿ARDS 10例治疗与分析.中国实用儿科杂志,2003,18(3):157.
作者单位：051330 河北高邑，高邑县医院儿科