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【摘要】 观察新生儿缺氧缺血性脑病的多器官损伤情况，并探讨其与长期预后的关系。方法 选择2003年10月～2006年10月在我院新生儿科入住的符合条件的113例缺氧缺血性脑病患儿，根据存活情况及12个月时有无神经系统后遗症将患儿分为预后好及预后差两组，观察两组间单个器官损伤的发生情况及器官损伤数目。结果 共有89例患儿纳入研究范围，所有患儿都存在脑损伤外的至少一种器官的损伤，肺、心血管、肾、肝、消化道损伤的发生率在预后好的组分别为57%、65%、40%、50%、80%，在预后差的组分别为71%、78%、55%、69%、92%。结论 多器官损伤是所有缺氧缺血性脑病必然发生的病理过程，其发生存在不一致性，但没有发现多器官损伤与神经系统后遗症之间的必然联系。
【关键词】 缺氧缺血性脑病 多器官功能损伤 预后
Multiorgan dysfunction in infants with hypoxic ischemic encephalopathy
TIAN Yu-hong.Department of Pediatrics,the City Hospital of Heze,Heze 274000,China
［Abstract］ Objective To observe the patterns of involvement of major organs in infants with hypoxic ischemic encephalopathy（HIE） and to describe this in relation to long term outcome.Methods 113 infants with HIE were selected and assessed for kidney,cardiovascular system,lung,liver and gastroenteric function.According to adverse outcome all patients were divided into two groups.Then we observed each organ/system and combinations of involvement in two groups.Results In 89 of 114 eligible infants with outcome,49 had severe adverse outcome and 40 had good outcome.All infants had at least one organ dysfunction in addition to HIE.Renal,cardiovascular,pulmonary,hepatic and gastroenteric was present in 40%～80% of infants with good outcome and 55%～92% of infants with adverse outcome.Conclusion Multiorgan dysfunction is present in all the infants with severe post-asphyxial HIE.However,no relation between organs involvements and long term outcomes is observed.
［Key words］ hypoxic ischemic encephalopathy;multiorgan dysfunction;long term outcome
窒息缺氧时为保证脑、心等重要器官的血供，非重要生命器官血管收缩，即潜水反射，引起机体血流动力学发生明显变化，造成机体各脏器缺氧缺血，导致脏器功能的损伤，即多器官功能障碍。按照潜水反射的原理，在脑损伤发生之前即应存在其他脏器损伤，但实际上窒息时除脑损伤外其他脏器的损伤发生并不一致，本研究旨在探讨窒息缺氧时各脏器损伤情况并说明其与预后的关系。
1 对象和方法
1.1 对象 选择2003年10月～2006年10月在我院新生儿病房入住的患儿，所有患儿均在出生24 h内入院，存在生后窒息史，生后5 min Apgar评分≤5分，缺氧缺血性脑病（HIE）诊断符合1996年杭州会议修订的HIE诊断依据，排除了早产儿、过期产儿、足月小样儿、败血症感染、先天性心脏病及其他先天畸形、遗传代谢疾病，符合上述条件的有113例患儿，放弃治疗9例，随访过程中15例失去联系，剩余89例，男52例，女37例，平均胎龄39.45周，平均出生体重3 352.87 g。
1.2 窒息后多器官损害的诊断标准 参照第三版《实用新生儿学》窒息后多器官损害一节的诊断条件制订。
1.3 HIE的治疗 遵循三支持、三对症的治疗原则，并按阶段完成治疗目标，所有患儿均用营养脑细胞药物及高压氧治疗。
1.4 HIE患儿的随访 所有患儿门诊定期随访，利用52项神经运动检查方法于12个月末时进行发育评估，对出现的脑性瘫痪、脑积水、小头畸形、视听障碍、癫痫视为后遗症［1］。
1.5 统计学方法 所有数据输入计算机，统计学处理采用SPSS 10.0统计软件进行，两个预后不同组之间的胎龄、出生体重、胎次、孕母产龄、5 min阿氏评分的比较均采用t检验，每一种器官损伤情况及损伤器官数目在两组间比较用χ2检验。
2 结果
符合条件的患儿共113例，9例未完成治疗，104例完成治疗，其中死亡23例（22.1%），存活81例（77.9%），在出院随访过程中15例失去联系，故随访66例，其中26例留有后遗症，40例无后遗症发生，根据治疗情况将患儿分为两组，死亡与留有后遗症者共49例为预后差组，而无后遗症组列为预后好组。结果见表1～3。
从表1可看出两组患儿间胎龄、出生体重、孕母年龄、胎次及5 min阿氏评分之间差异无统计学意义（P＞0.05）。
从表2可以看出各器官在两组间受损伤的比例是不同的，但差异无统计学意义。
由表3可看出两组间受损伤器官数目的比较结果显示，预后好的组受损伤器官数目无明显规律性，预后差的组随损伤器官数目的增加患儿数有增加的趋势，但＞4个时不再增加。受损伤器官数目≤4时在两组间无显著差异，受损伤器官数目为5时有显著差异。 表1 两组间一般情况比较表2 各器官受损伤比例在两组间的比较 表3 受损伤器官数目在两组间的比较
3 讨论
人体在生命活动中所消耗的能量最主要来自生物氧化过程。如果氧的供给不能满足机体需要或组织由于氧化过程障碍而不能正常的利用氧，则机体就会发生代谢、机能和形态结构的变化，严重危及生命，机体对缺氧的反应取决于缺氧发生的速度、程度和持续的时间、缺氧的范围以及机体的代谢、功能状态等。缺氧时机体以潜水反射来保证脑、肾上腺、心脏等重要器官的血供，故心、肺、胃肠、肾等容易受损。但是如果缺氧迅速进展且严重，机体来不及代偿即可出现脑先受损害，在脑损伤的同时往往会发生多器官损伤，但各器官受损伤情况各家报道并不一致，胡莲清等［2］报道心肌损伤的发生率为70.1%，肾脏58.3%，Shah等［3］报道心脏、肾、肺、肝损伤的发生率分别为62%、70%、86%、85%，对于胃肠道损伤情况有学者认为所有窒息儿在生后第1周内均不耐受喂养［4］。本组研究中肺、心血管、肝、肾、消化道损伤的发生率分别为65%、72%、61%、48%、87%，综合各文献，对于多器官损伤比例报道不一致的原因，我们认为：（1）对患儿的选择范围不同，包括窒息程度、胎龄、阿氏评分的时间、感染等多种因素的干扰未受严格控制，比如徐灵敏等［5］认为感染和窒息对心脑损伤互为高危因素；（2）对器官功能障碍的诊断标准不同，窒息后器官损伤的临床表现多种多样，在一定程度上会干扰诊断；（3）观察时间的差异，有些生化及电生理学的指标的改变要在生后24～72 h内被观察到，时间晚会造成漏诊［6］。（4）窒息缺氧发生潜水反射的过程中存在器官系统受损伤的不一致性，而并不是如理论所推测的是序贯发生的，刘敬等［7］研究发现窒息后各脏器血流减少程度分别为脑57％，肾上腺60％，腹腔干动脉70％，肠系膜上动脉75％，肺血流明显减少，提示血流减少是窒息后器官损害的生理基础，这一点在动物实验中可以得到证实，Jensen等［8］在窒息动物身上发现不同原因、不同程度的窒息，可以导致器官不同的血流改变，而导致不同程度的病理改变。在我们的研究中所有窒息缺氧患儿5 min阿氏评分均≤5分时，肺、心血管、肝、肾及消化道损伤的比例及数目不同也证实了器官损伤的不一致性。
尽管我们已经证实窒息缺氧时多器官损伤的存在，但其与长期预后的关系少有报道。Shah等［3］研究130例HIE患儿，发现所有患儿都存在多器官损伤，但多器官损伤不能作为判断长期预后的危险因素。在我们的资料中损伤器官数目≥5个时患儿死亡数明显增加，但损伤器官数目≤4个时，预后好和预后差两组间无显著性差异，单个器官损伤比例在两组间同样无显著差异，这就说明器官损伤是窒息缺氧后的一个病理过程，器官损伤数越多说明体内环境越紊乱，易致死亡，但存活婴儿中器官损伤情况与长期预后之间并没有发现必然联系，这也提示我们在发生HIE多器官损害后，及时处理，避免、减少、减轻HIE多器官损害是提高新生儿生存质量的关键。
综上所述，多器官损伤是所有重度窒息后缺氧缺血性脑病必然发生的病理过程，其发生存在不一致性，并不是序贯出现的，我们在处理脑损伤的同时一定积极纠正其他器官损伤以减少死亡，但目前多器官损伤不能作为预测神经系统后遗症的标准。对于多器官损伤的评价及与长期预后的关系仍需大量的临床资料证明。
【参考文献】
1 鲍秀兰.塑造最佳的人生开端.北京：中国商业出版社，2002，374-401.
2 胡莲清，林震，林霓阳，等.新生儿缺氧缺血性脑病合并多器官损害临床分析.医学临床研究，2005，22（1）：26-29.
3 Shah P,Riphagen S,Beyene J,et al.Multiorgan dysfunction in infants with post-asphyxial hypoxic-ischaemic encephalopathy.Archives of Disease in Childhood,2004,89（2）:152-155.
4 金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学，第3版.北京：人民卫生出版社，2003，406-411.
5 徐灵敏，张展，贾莉婷，等.NICU新生儿败血症心肌损害与出生状况的相关性研究.中国实用儿科杂志，2007，22（9）：666-668.
6 Lackmann GM，Tollner U.The predictive value of elevation in specific serum enzymes for subsequent development of hypoxic-ischemic encephalopathy or intraventricular hemorrhage in full-term and premature asphyxiated newborns.Neuropediatrics，1995,26:192-198.
7 刘敬，曹海英.新生儿窒息多脏器血流动力学研究.中华儿科杂志，1998，36（2）：69-78.
8 Jensen A,Garnier Y,Berger R.Dynamics of fetal circulatory responses to hypoxia and asphyxia.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1999，84:155-172.
作者单位：274000 山东菏泽，菏泽市立医院儿科