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【摘要】 目的 探讨丙泊酚复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉用于小儿腹腔镜疝修补术的麻醉安全与效果。方法 选择小儿腹腔镜疝修补术患儿100例，随机分为丙泊酚联合瑞芬太尼组(P-R组)和异氟烷联合芬太尼组(I-F组)各50例。麻醉诱导：P-R组静注瑞芬太尼2 μg/kg，卡肌宁0.8 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg;I-F组静注芬太尼2 μg/kg，卡肌宁0.8 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，对不配合的患儿入室前肌注氯胺酮5 mg/kg，诱导时丙泊酚和瑞芬太尼或芬太尼的用量减半。麻醉维持：P-R组为瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)，丙泊酚50～100 μg/(kg·min)持续泵注;I-F组持续吸入0.5～2.0 vol%的异氟烷，60% N2O，切皮前给予芬太尼2 μg/kg，术中根据患儿的HR和BP及体动情况调整丙泊酚、瑞芬太尼泵注速度和异氟烷吸入浓度。连续观察并记录患儿在麻醉诱导、麻醉维持与麻醉恢复过程中的ECG、HR、BP、SpO2、PetCO2变化情况和不良反应。结果 两组患儿麻醉效果均满意，但麻醉恢复时间P-R组明显短于I-F组(P<0.01)，且在麻醉恢复期患儿出现烦躁、躁动、呛咳、恶心呕吐等不良反应的P-R组明显少于I-F组(P<0.01);拔管前后I-F组的HR和BP显著高于P-R组(P<0.01)。结论 丙泊酚联合瑞芬太尼全凭静脉麻醉用于腹腔镜下小儿疝修补术可使术中血流动力学更为平稳，麻醉恢复更为迅速安全，不良反应发生率更低，更适宜于小儿腔镜手术的麻醉。
【关键词】 丙泊酚 瑞芬太尼 疝 小儿 腹腔镜手术 全身麻醉
随着腹腔镜手术的日趋成熟，越来越多地应用到小儿腹腔手术中，因为小儿腹腔镜下行疝修补手术时间不长，术中实施人工CO2气腹，使腹内压升高，压迫血管，上抬膈肌及应激反应，可使患儿血压升高、心率增快，所以应选用起效快、麻醉可控性强、作用时间短、苏醒迅速且安全的麻醉方法。我们将泵注丙泊酚联合瑞芬太尼全凭静脉麻醉应用在小儿腹腔镜手术中，取得满意效果。现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选择1～6岁的小儿疝患儿100例，ASAⅠ~Ⅱ级，择期在腹腔镜下行疝气修补术，随机分为两组各50例：丙泊酚联合瑞芬太尼组(P-R组)和异氟烷联合芬太尼组(I-F组)。两组患儿的性别、年龄、体重、手术方式、手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。详见表1。
1.2 麻醉与监测方法 两组患儿术前30 min肌注阿托品10～20 μg/kg。对不配合的患儿入室前肌注氯胺酮5 mg/kg，诱导时丙泊酚和瑞芬太尼或芬太尼的用量减半。入室后建立静脉输液通道，连接COLIN·BP-508多功能监护仪连续监测ECG、HR、 表1 两组患儿一般资料比较注：两组比较，P>0.05
BP、SpO2、PetCO2。麻醉诱导：P-R组瑞芬太尼2 μg/kg(加入莫非管，滴入时间不少于1 min)，卡肌宁0.8 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg;I-F组芬太尼2μg/kg，卡肌宁0.8mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，插管成功后即接麻醉机行控制呼吸，潮气量10～12 ml/kg，呼吸频率18～22 次/min，维持PetCO2在35～45 mm Hg。麻醉维持：P-R组为瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)，丙泊酚50～100 μg/(kg·min)持续泵注，手术结束停注丙泊酚和瑞芬太尼;I-F组持续吸入0.5～2.0 vol%的异氟烷，60%的N2O，切皮前给予芬太尼2 μg/kg，手术结束前5 min停止吸入异氟烷和N2O。术中根据患儿的HR和BP及体动情况调整丙泊酚、瑞芬太尼泵注速度和异氟烷吸入浓度。分别在诱导前2 min(T0)、诱导后2 min(T1)、插管后2 min(T2)、切皮时(T3)、气腹后15 min(T4)、术毕时(T5)和拔管后2 min(T6)，观察记录患儿的HR、BP变化和不良反应情况以及自主呼吸恢复时间、苏醒时间(呼之睁眼)、拔管时间、定向能力恢复时间。术毕给予2.5～5 mg地塞米松，必要时使用肌松药拮抗剂。
1.3 统计学处理 所有数据输入SPSS统计软件，计量资料以均数±标准差(±s)表示。组内组间比较采用样本t检验和χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 监测指标 患儿的ECG、SpO2、PetCO2两组差异无统计学意义，均在正常范围，HR和MAP见表2。
2.2 麻醉恢复情况 见表3。两组患儿手术结束至自主呼吸恢复时间、苏醒时间(呼之睁眼)、拔管时间、定向能力恢复时间、送出手术室时间、躁动、呛咳和恶心、呕吐等不良反应。
3 讨论
瑞芬太尼是一种新型的阿片类镇痛药，其代谢不依赖肝肾，易于被血液和其他组织里非特异性酯酶水解，因此，其作用持续时间短、起效快、清除快、镇痛效果好并无蓄积，与丙泊酚联合应用有加强效应[1]。同时瑞芬太尼还有减慢心率，降低血压的作用，能有效防止因人工CO2气腹所致腹内压升高，上抬膈肌及应激反应等而引起的血压升高、心率增 表2 两组患儿手术期间HR和MAP情况比较注：与I-F组比较，△P<0.05;与I-F组比较，#P<0.01;与T0比较，*P<0.01表3 两组患儿麻醉恢复情况比较 快，有利于患儿术中循环稳定[2]，与本组研究的结果一致。I-F组术中的心率和血压始终均高于P-R组。丙泊酚具有起效快，麻醉平稳，持续时间短、苏醒快而完全，但它的缺点是镇痛作用弱，如果单独应用丙泊酚用量非常大，难以维持麻醉平稳，与瑞芬太尼复合应用可以弥补阿片类药物镇痛作用强大但镇静作用不足的弱点，两者还具有协同作用，从而减少两者的用量，有利于患者的苏醒[3]。因此适合肝肾功能发育尚不健全和中枢神经系统发育尚不完善的小儿，既不增加其代谢负担，同时也减少了呼吸抑制和苏醒延迟等并发症[4]。本组研究显示，在自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间、定向能力恢复时间、送出手术室时间，P-R组明显优于I-F组，与Larsen等[5]研究丙泊酚复合瑞芬太尼用于成人一致。异氟烷对呼吸道有刺激性，术毕引发呛咳、躁动、恶心呕吐，甚至谵妄的可能性大，虽然瑞芬太尼也可能有恶心呕吐的副作用，但其与丙泊酚复合应用时，因丙泊酚具有较强的抗恶心呕吐作用[6]，可大大降低术后恶心、呕吐的发生率。本组研究中出现烦躁、躁动、呛咳等不良反应的I-F组明显多于P-R组，仅I-F组有一例发生了恶心呕吐。可能与两组麻醉诱导均使用丙泊酚有关。
综上所述，丙泊酚联合瑞芬太尼全凭静脉麻醉用于腹腔镜下小儿疝修补术可使术中血流动力学更为平稳，麻醉恢复更为迅速安全，不良反应发生率更低，更适宜于小儿腹腔镜手术的麻醉，值得在临床推广。
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作者单位：441021 湖北襄樊，解放军第77医院麻醉科(△普通外科)