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【摘要】 骨龄是评价儿童生长发育、疾病诊断的重要指标，该文较全面地介绍了骨龄评价的方法，分析了不同骨龄评价的差异。建议医务工作者掌握G-P图谱、TW2法/TW3法、CHN法这三种目前较多使用的骨龄评价方法，了解这三种方法评价骨龄之间的差异，这样才能更准确地评价骨龄。
【关键词】 骨龄评价方法;G-P图谱;TW2法/TW3法;CHN法
Several evaluation methods of bone age and questions
WU Ying.Department of Pediatrics，Maternal and Child Health Hospital of Shanghai Changning District，Shanghai 200051，China
Evaluation of bone age is an important indicator of growth and development of children and disease diagnosis.The article introduces the evaluation of bone age more comprehensively，and analyses different bone age differences.Medical workers should master the three evaluation methods of bone age currently used，the GP map，TW2/TW3 method and CHN method.Understand the difference between the three evaluation methods of bone age.Only in this way can more accurately evaluate the bone age.
[Key words] evaluation of bone age;G-P map;TW2 / TW3 method;CHN method
骨骼年龄(bone age,BA或skeletal age,SA)简称骨龄，是一种生物学年龄，身体的每一个骨骼在进行骨化时，均按一定的顺序及骨化部位解剖学有规律性的变化，对各实际年龄组，将此规律性变化标准化，用标准化的骨变化，估计被检者的实际年龄骨变化即称为骨龄[1，2]。骨龄对于评价儿童的生长发育情况、疾病诊断、临床治疗的监测都有重要的意义，而且骨龄对于国民体质监测、运动员选材都是不可或缺的指标。目前骨龄鉴定已广泛应用于临床医学、生物学、体育科学、法医人类学等领域。但由于目前骨龄评价并无统一标准，所以骨龄评价方面存在着一定的差异。通过搜索近几年发表的相关文献和部分实地调查发现，目前我国医疗卫生工作者评价骨龄时依据的评价标准将近有10种，现就此进行简要综述和分析。
1 “手腕部骨发育标准图谱”简称G-P图谱[3]
该方法是美国学者格罗伊里奇和派尔根据美国1930年至1946年连续观察的7 000多张手腕骨X线片，统计分析后挑选的不同年龄儿童的手腕部骨发育X线图谱。
由于该研究样本来自于美国上等白人家庭，样本儿童普遍发育良好，因此依照此标准评价的普通家庭儿童骨发育多呈现一定程度的延迟(评价结果比实际偏小)。
G-P图谱较早进入中国，所以目前应用仍较普遍，但由于骨生长情况千变万化，多数病例与标准图谱不一致，该方法易产生主观性评价。
2 “骨发育成熟度评价标准TW2/TW3法”简称“TW2法”[4]/“TW3法”[5]
TW2法是英国学者坦纳和怀特豪斯研究制订的。该方法首先采用混合跟踪研究观察了儿童成长过程中手腕部骨骼发育的变化，划分了不同成熟程度分期。然后利用1960年代在英国采集的2 600多例生活于中下阶层家庭，身体健康的儿童手腕骨X线影像，首次引进“分类特征方差和极小化”(最小二乘法)制定的。TW3法是坦纳教授用TW2标准评价了20世纪90年代北欧和北美欧洲裔近9 000名儿童的骨龄资料后重新计算了样本各个年龄组成熟度得分的第50%位，修订了成熟度得分与骨龄的对照值。该标准最初被制定者称为欧洲-90，后改为TW3。
TW2法及TW3法直接测定我国儿童骨龄误差较大,因此许多学者呼吁应该将该标准本地化。
3 中国人手腕骨发育标准CHN法[6]
该方法是国家体委组织国内9家科研单位60多名科研人员于1987年至1989年在全国6省市(哈尔滨、河北省、陕西省、重庆市、湖南省、福建省)采集22 160例健康的普通城市家庭儿童样本后，以TW2法为基础并修改了TW2法人为分配各骨权重的做法，以“分类特征方差和极小化-迭代技术”，首次用数学方法合理的分配了各个参照骨的权重，以我国儿童为样本制定的手腕部骨发育评价标准。该研究还在北京市、济南市、兰州市、佛山市、上海市、哈尔滨市采集和借用研究样本8 800多例，对该标准进行了检验。该研究是迄今世界上范围最大，例数最多的手腕骨发育研究。
该研究1990年通过由北京医科大学儿少卫生专家叶恭绍主持的专家鉴定，1992年被国家体委和国家技术监督局颁布为推荐标准，在长期、广泛应用取得巨大社会效益后，于1998年被科技部授予“国家科技进步三等奖”。目前，该标准已经被广泛应用于体育、刑侦、司法和高校。医疗卫生系统中越来越多的医务工作者也在积极学习和使用。
4 “中国儿童骨龄评分法”简称“叶氏法”[7]
该方法是我国湖南叶义言教授根据20世纪80年代在长沙市采集的2 000多例健康儿童的手腕部X线片和英国TW2骨发育评价标准制定的。该标准先用英国TW2评价标准计算出每个样本的骨发育成熟度得分，再按照年龄组计算出第50%位，并依此作为成熟度分和骨龄的对照值。显然这种修订标准是建立在假定我国儿童与英国20世纪60年代儿童具有完全相同的发育规律基础之上的。
相关研究证明，我国香港地区、日本、印度等亚洲国家的儿童与英国TW2样本儿童存在明显不同的发育特点，因此，使用该标准评价的骨龄容易引起显著的偏差，尤其是腕骨和掌指骨发育速度不一致时。
5 “中国人标准骨龄及应用”简称“顾氏图谱”[8]
我国上海学者顾光宁等在1960年前后采集了上海市1 000多个健康儿童的手腕部X线影像，统计了各个年龄段骨化中心出现的百分率和次级骨化中心开始融合和完全融合的百分率，以1岁为间隔，顺序挑选了男女儿童从出生到手腕部骨骼完全融合的代表性骨龄标准片，限于当时的条件，该图谱以这些标准图谱的描绘线图印刷，同时辅助文字说明。
由于该方法使用简便，且很多放射学著作中均有介绍，因此该方法仍然被许多放射科医师和法医采用。
6 “百分计数法”简称“李氏法”[9]
我国放射学专家李果珍教授领导的研究组于20世纪60年代初在北京市采集了1 200多例普通家庭的健康儿童手腕部X线影像。根据不同发育程度确定了成熟度发育分期，然后采用数学统计方法制定了计算骨发育成熟度的评价方法。并进一步将不同发育成熟度的骨骼换算成当量分值，并给出了描线图示和骨龄对照表，因此使用起来比TW2法更方便。也是在CHN法出现以前，根据我国儿童制定的最系统，精度最高的骨龄评价方法。目前教育部少儿卫生学教材中仍然在介绍该方法。
但李果珍法仅以一次性横向资料为基础，稳定性差，读片、分期重复性及可比性均较TW2法差,而且从20世纪50年代开始，我国儿童营养、保健水平得到了显著提高，儿童青少年发育呈现出了长期加速现象，青春期和突增期及骨发育成熟度有了明显地提前。所以“顾氏法”和“李氏法”评出的骨龄明显偏大，已不太适合用于目前儿童青少年的骨龄评价。
7 计数法
该方法出现于20世纪30年代，其后Elgenmark[10]和Garn等[11]提出用计算骨化中心的方法来确定骨龄，把骨化中心的出现作为骨成熟的指征，而Garn还列出了骨化中心的有关表格。该法不受拍片时手腕部位置的影响，对观察者也无需特别的训练，所得资料高度可靠而且曝光少，节省时间，对研究对象的X线损伤小。但其应用年龄范围较窄，只适用于学龄前儿童。
8 六大关节法[12]
以腕、肘、肩、髋、膝、踝为评价对象进行综合年龄推断的评价方法。该法为国际法医人类学普遍采用的方法，由于人的发育存在明显的种族、地域和营养水平的差异，几乎世界上主要国家都有学者根据本国主要民族制订的评价标准。该方法弥补了手腕部骨发育评价标准在发育接近结束时精准度下降的不足，理论上可以借助其他发育结束较晚的参照骨，提高了在司法责任年龄判定时的精准度。但由于此类研究样本普遍偏少，实际精准度受到了制约，但对年龄推断的范围，超过了手腕部骨龄。目前我国主要用于司法责任年龄的推断。
9 新的骨龄评价法
以上骨龄的判定主要是依据X线片的影像学特征来推断的。近年来出现了一些较新的骨龄评价包括超声骨龄评价法、双能X线吸收测量仪(DXA)的应用等。国外研究表明声速值具有年龄特征[13]和青春期特征[14]。然而，与X线测试法相比，超声骨龄尚处在探索阶段，有关超声骨龄方面的报道较少[15]。
2002年，国外有学者利用低辐射测量仪双能X线吸收法对手腕进行影像扫描，探讨骨密度评测骨龄[16]。Pludowski等[17]报道双能X线吸收法检测与X线检测的骨龄评测结果有很高的一致性。但双能X线吸收法尚无法达到0.5岁以内的骨龄精度，成本高、操作相对复杂，使其应用受到限制。
尽管如此，利用无辐射或低辐射的技术用于骨龄评价是一种趋势。
由此可见，有如此多的骨龄评价方法，难以避免地导致骨龄评价存在显著差异。而且，部分放射科医生没有严格按照“手腕部骨龄片拍摄方法”[3]进行操作，体位和质量得不到保证，也导致评价时出现误判和错判。另外国内外大量统计分析证明，在使用不同评价方法和标准时，没有受过系统训练的医生评价骨龄会有0.5~1岁的随机误差。正是上述种种原因导致了医生间骨龄评价结果的显著差异，所以制订一种符合目前中国少年儿童情况的标准骨龄评价方法势在必行。并且骨龄标准具有一定的时限性，因为影响骨发育因素中，生活水平和生活环境的影响具有长期性和普遍性，因此骨发育具有一定的长期变化趋势。据报道[18]，1962年至1992年间，中国少年儿童手腕骨的骨化中心男女平均提前0.35、0.42岁，掌、指骨融合年龄男女亦平均提前0.62、1.08岁。Himes[19]曾报道大约每10年左右骨发育成熟提前0.22~0.66岁。但这种变化趋势较缓慢，有效期限可相对较长，有学者认为40~50年[18]，亦有提出以10年为宜[2]，一般认为骨龄标准最好每10~15年修正一次。
在目前尚没有统一骨龄标准的情况下，建议使用以下三种常用的方法：G-P图谱、TW2法/TW3法和中国人手腕骨发育标准CHN法。与CHN法相比，G-P图谱在评价我国儿童时得到的骨龄在1~11.5岁(女孩)，1~13.0岁(男孩)骨龄偏小0.2~1岁以上，男孩13.5岁以上，评出的骨龄比CHN法偏大0.5岁左右;TW2法评价我国儿童时得到的骨龄在女2~12岁，男2~13岁，偏小0.2~0.8岁;TW3法评价我国儿童时得到的骨龄在1~11.5岁(女孩)，1~13.0岁(男孩)骨龄偏小0.2~1岁以上。所以医务工作者不仅要掌握一种骨龄评价方法，还要了解其他两种方法，了解这三种方法评价骨龄之间的差异，这样才能更准确地评价骨龄，为生长发育评价及疾病诊断治疗提供更好的依据。
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