点击显示 收起
【摘要】 目的 分析慢性咳嗽的病因分布，并探讨慢性咳嗽的诊断方法。方法 回顾分析了68例慢性咳嗽患儿的临床资料。结果 68例慢性咳嗽中前三位病因依次为呼吸道感染与感染后咳嗽(32.0%)，上呼吸道咳嗽综合征(UACS)(22.5%)，咳嗽变异型哮喘(CVA)(21.1%)。不同的年龄阶段病因分布有一定特征性。结论 儿童慢性咳嗽的病因复杂，其病因分布具有年龄特点;病史、体检、影像学检查及肺功能测定在儿童慢性咳嗽的病因诊断中发挥重要作用;诊断过程还需要进行动态评价，及时随访，以进一步修正诊断。
【关键词】 慢性;咳嗽;病因;诊断;儿童
Clinical research of causes and diagnostic procedure of chronic cough in children
XU Juan，TIAN Xiu-wen.Department of Pediatrics,of Gezhouba Central Hospital,The Third Affiliated Medical College of Three Gorges University，Yichang 443002，China
Objective To study the spectrum and frequency of causes and to analyse the diagnostic procedure.Methods Clinical data of 68 cases with chronic cough were analyzed retrospectively.Results The three most important causes of chronic cough in these children were:respiratory infections and postinfectious cough(32.0%)，upper airway cough syndrome(22.5%)，cough-variant asthma(21.2%).The causes vary in different age groups.Conclusion The causes of chronic cough in children were complex.The distribution of causes of chronic cough has age related characteristics.Facts as medical history，physical examination，X-ray examination and pulmonary function tests，play important roles in the diagnosis of chronic cough in children.The process of diagnosis is dynamic and follow-up is necessary in order to get the correct diagnosis.
[Key words] chronic;cough;cause;diagnosis;children
咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一，而以咳嗽作为唯一或主要症状且持续难愈的慢性咳嗽往往成为医师认识不足的治疗难点[1]。咳嗽症状持续>4周称为慢性咳嗽[2]，其病因复杂多样，检查方法繁琐，临床易误诊误治，以致迁延不愈，给患儿带来更大痛苦。本研究是对68例慢性咳嗽的病因和诊断总结。现报告如下。
1 对象和方法
1.1 研究对象 选自2007年5月至2008年6月在葛洲坝中心医院的门诊及住院患儿68例，年龄3个月～13岁。咳嗽持续时间4周～6个月。入选标准：咳嗽症状持续4周以上，伴或不伴其他临床症状。排除标准：进入本研究前已明确诊断为哮喘或咳嗽变异型哮喘者。
1.2 方法 (1)详细询问病史，包括有关咳嗽的性质(犬吠样、雁鸣样、断续性或阵发性等)、相关因素、伴随症状(发热、咯血、喘息、呼吸困难、咳大量脓痰等)、起病年龄、最初起病情况(有无异物吸入、呛咳史等)、既往疾病史(尤其是鼻炎、鼻窦炎、喘息病史)。慢性咳嗽伴痰者，应注意有无支气管扩张以及潜在的基础疾病如囊性纤维变和免疫缺陷病等)、生长发育史、家族史、过敏史、传染病接触史(尤其是百日咳和结核)、近期有关的检查和治疗情况等。(2)进行全面体检。体格检查肺及心脏，有无甲床紫绀、杵状指等。注意评估患儿的生长发育状况，有无胸廓畸形和呼吸急促。并且兼顾其他系统，必要时进行专科体检。(3)根据病史、体检提示的诊断线索进行相应的辅助检查，无明确诊断线索者首选胸部影像学检查(胸部X线或高分辨胸部CT检查)、耳鼻喉科检查(怀疑鼻窦炎时拍卡瓦位片或行CT检查、结核菌素试验、痰液细胞分析、支原体和衣原体抗体检查、肺功能测定、过敏原检测)，必要时进行气管镜检查。怀疑嗜酸粒细胞性支气管炎患儿，可进行简易的运动和高渗盐水激发试验。经以上分析，仍不能确定病因的患儿，进行24 h食管pH测定。(4)诊断性治疗：原则是在无明确病因提示时，按UACS、CVA、胃食管返流性咳嗽(GERC)顺序进行诊断性治疗。经随访：根据针对病因治疗的反应，最后确定病因。如支气管扩张剂治疗1周咳嗽明显缓解或停止，支持咳嗽变异性哮喘的诊断;若效果不明显，支持感染后咳嗽或嗜酸粒细胞性支气管炎的诊断。
1.3 各种疾病的诊断标准和治疗方法 参照《诸福棠实用儿科学》[3]及《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南( 试行)》[2](以下简称《指南》)，疗效判定标准按照咳嗽症状积分方法[4]结合其他临床症状综合评定。
1.4 统计学处理 采用描述性统计分析，病因分布以某种病因占病因总数的百分率表示，病因总数系单病因和复合病因的总和。
2 结果
慢性咳嗽的病因分布。入选的68例慢性咳嗽患儿中，男38例(55.9%)，女30例(44.1%);<1岁7例(10.3%)，1～3岁25例(36.8%)，3～6岁22例(32.4%)，>6岁14例(20.6%)，平均年龄(3.5±3.6)岁(3个月～13岁)。平均咳嗽时间(1.6±1.2)个月(4周～6个月)，其中病程1年以上者8例(11.8%)。获明确诊断66例(97.1%)，病因未明2例(2.9%)。确诊者中单一病因63例(95.5%)，二重病因3例(4.5%)。包括二重病因在内，共计71例次慢性咳嗽病因。前5位病因依次为呼吸道感染与感染后咳嗽(32.0%)，UACS(22.5%)，CVA(21.1%)，气管、支气管异物(9.9%)，GERC(4.2%)。慢性咳嗽在各年龄段的病因分布情况见表1。其中不同年龄阶段的病因分布有一定特征性。在0～1岁组和1～3岁组都以呼吸道感染与感染后咳嗽所占比例最高，分别为42.9%(3/7)和38.5%(10/26)。GERC和先天性呼吸道疾病在0～1岁组例数相同，并列第二位，各占28.6%(2/7)。在1～3岁组，UACS和气管、支气管异物分列第2﹑3位，分别为26.9%(7/26)和19.2%(5/26)。在3岁以上儿童组，CVA是该年龄段慢性咳嗽的主要原因，占34.2%(13/38)。混合因素3例分别是支气管异物合并支气管扩张，肺炎合并支气管扩张以及CVA合并UACS各1例;前2例均经高分辨率CT证实。
3 讨论
咳嗽是一个临床症状，它是机体对一切引起呼吸道刺激的保护性反射动作，咳嗽受体感觉神经纤维位于咽喉至终末支气管内的纤毛细胞之间，主要集中于喉气管隆突，大气管分叉及支气管处，另外，鼻、副鼻窦、耳鼓膜、胸膜、胃、心包、膈肌等处均有咳嗽受体，接触、压迫、灰尘、化学气体、炎症都能引起咳嗽反射[5]。儿童慢性咳嗽除与呼吸系统疾病相关外，还与鼻窦、耳、胃、食管、膈肌以及心理性疾病等相关。
呼吸道感染与感染后咳嗽22例，居慢性咳嗽病因的首位。0～3岁组的发病率最高。其中，确诊为支原体感染者5例，结核杆菌感染者2例，溶血性链球菌感染者1例，肺炎链球菌感染者1例，衣原体感表1 68例次慢性咳嗽病因分布染者1例。3例咽拭子培养阴性。其他病例未作病原学检查。本组中支原体感染者所占比例较大，提示对于慢性咳嗽患儿，注意检查有无支原体感染。 呼吸道感染与感染后咳嗽有自限性，若咳嗽超过8周，还需考虑其他诊断。
2例结核杆菌感染者中，确诊粟粒性肺结核1例，原发性肺结核1例。前者为14个月幼儿，咳嗽，伴不规则发热40余天。X线胸片:双肺中下野散在斑片状影。诊断为支气管肺炎，先后两次分别行头孢唑林及头孢噻肟钠抗感染治疗，均无明显好转。之后出现暴躁，继之嗜睡，呕吐。查体无脑神经受累，脑膜刺激征阴性，查PPD阳性，复查X线胸片双肺弥漫性密集斑片影，结合腰穿结果诊断为粟粒性肺结核合并结核性脑膜炎。经抗结核治疗后病情逐渐好转。由于婴幼儿结核易早期播散，各系统可有不同程度受累，故临床表现差异很大。未询问卡介苗接种史和结核接触史，早期的胸片不典型，而且不及时复查胸片;另外，对于免疫力低下的婴幼儿PPD多为阴性，由于炎症反应弱，ESR可以正常。这些情况下容易产生漏诊误诊，临床医生需加以注意。另外，原发性结核病灶X线片有时隐匿，若行胸部CT检查，可提高肺门淋巴结结核的诊断率。
呼吸道感染与感染后咳嗽此组患儿数最多，若加强儿童保健，积极预防和治疗呼吸道感染，对于降低慢性咳嗽的发病率有重要意义。
UACS 16例，列慢性咳嗽病因的第2位。临床容易出现误诊或漏诊病例，是因为对鼻后滴流综合征的认识和重视不够，忽视了鼻部症状和鼻咽部检查。容易被忽略的体征如:鼻窦区的压痛，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样改变，以及咽后壁黏液样物附着。
CVA因症状不典型，容易被误诊。如患儿咳嗽时间超过1个月，运动后易诱发，且有过敏史，应考虑CVA，必要时行支气管舒张试验即可确诊。结合支气管扩张剂的治疗后效果，可进一步明确诊断。
病毒感染后的气道高反应性引起的慢性咳嗽，一般具有自限性。仅少数患者发展成慢性持续性咳嗽，此类患者气道反应性增高，与CVA难于鉴别。个人过敏性疾病史或家族史、对支气管扩张剂的反应性以及咳嗽持续时间有助于二者鉴别[6]。
临床上，气管、支气管异物容易被误诊。若不及时治疗，可出现肺不张，支气管扩张等合并症，严重者甚至危及生命。本组4例经胸透证实，3例经CT检查证实，其中1例发现合并支气管扩张。邢成颜等[7]认为CT检查较胸透诊断优势明显，建议在支气管镜诊治前行胸部影像检查时，首选CT检查。
本组3例GERC都是通过诊断性治疗确诊。先天性呼吸道疾病:先天性喉软骨发育不良2例。其中1例6个月，曾先后3次被诊断为“上呼吸道感染”和“急性支气管炎”，并行抗感染治疗无明显好转。之后方诊断为先天性喉软骨发育不良。提示对于小婴儿需注意鉴别此病，并避免滥用抗生素。
心因性咳嗽1例，女，8岁，学习成绩差，父母因为工作忙而很少与之交流，并且经常受到父母的责备和奚落，以及同学们的嘲笑;造成其不安全感和自卑感，并表现出焦虑情绪，伴有咳嗽，夜间睡眠时消失。通过与家长和老师沟通，实施心理治疗，20天后咳嗽消失。
依照《指南》提供的诊断程序可明确很大一部分慢性咳嗽的病因。多数病例通过病史，体检，影像学检查等即可明确诊断。但是，某些专科检查或针对性的特异性检查十分必要。另外，心因性咳嗽等心身疾病的存在也不容忽视。所以，全面的询问病史和体格检查，细致地分析病例，和选择适当的辅助检查，对慢性咳嗽的病因诊断起着重要作用。及时地随访，参考治疗后的效果进一步修正诊断也是必不可少的环节。
【参考文献】
1 陆权.解读《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)》.临床儿科杂志，2008，26(3):262-264.
2 中华医学会儿科学分会呼吸学组(2007年12月修订).儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行).中华儿科杂志，2008，46(2)：104-107.
3 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学，第7版.北京：人民卫生出版社，2003，635，1112-1226.
4 Chang AB，Newman RG，Carlin JB，et a1.Subjective scoring of cough in children：parent-completed vs child-completed diary cards vs an objective method .Eur Respir J，1998，11(2)：462-466.
5 乔俊英.小儿咳嗽诊治中的几个认识问题.医学与哲学(临床决策论坛版)，2007，28(3):54-55.
6 赵顺英.儿童哮喘的诊断与鉴别诊断.实用心脑肺血管病杂志，2006，14(4):256.
7 邢成颜，王三三，许昌，等.胸部CT扫描与透视在呼吸道非金属异物诊断中的价值对比分析.放射学实践，2008，23(10):1086-1087.