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【摘要】 目的 比较G-P图谱法、百分计数法、CHN法和TW3-C RUS法骨龄，检验不同方法骨龄标准在当代儿童的适用性。方法 在上海、广州、温州、大连、石家庄市随机抽取3~16岁的1 376名儿童(男720名，女656名)，分别采用G-P骨龄图谱、骨龄百分计数法、CHN法、TW3-C RUS法标准评价每名儿童骨龄，计算不同方法骨龄与生活年龄的差值。结果 百分计数法、CHN法骨龄与生活年龄差值平均数分别为男0.95~3.12岁、女1.11~2.33岁和男0.54~0.94岁、女0.31~1.00岁，均显著大于零检验值(P<0.01);而TW3-C RUS法骨龄与生活年龄差值平均数则分别为男-0.25~0.18岁、女-0.27~0.17岁，除男5岁、女4岁组(P<0.05)外，与零检验值之间差异均无统计学意义(P>0.05)。G-P图谱法骨龄与生活年龄差值平均数男10岁前为-0.44~-0.05岁、女9岁前为-0.21~0.24岁，除男4岁、5岁组和女4岁组(P<0.05)外，与零检验值之间无显著性差异(P>0.05);但此年龄后，差值平均数分别为男0.59~1.37岁、女0.32~1.38岁，与零检验值之间均存在显著性差异(P<0.01)。结论 应用百分计数法、CHN法以及在青春期应用G-P图谱将显著高估当代儿童骨龄，TW3-C RUS法或在青春期前的G-P图谱标准适用于当代城市儿童骨发育的评价。
【关键词】 儿童;骨龄
Comparison between bone ages assessed by Greulich-Pyle Atlas,PERCENT,CHN and TW3-C RUS methods in children from five cities of China
ZHANG Shao-yan,ZHANG Ji-ye,LIU Li-juan,et al.Hebei Sports Science Research Institute,Shijiazhuang 050011,China
Objective The bone age assessed by G-P Atlas,PERCENT,CHN and TW3-C RUS methods were compared to test the applicability of them in contemporary Chinese children.Methods The sample was 1 376(720 boys，656 girls)normal Han children aged 3~16 years form five cities of China.The bone ages of children were estimated by G-P,PERCENT,CHN and TW3-C RUS methods.The differences between bone age (BA) and chronological age (CA) for every method were calculated and tested by One-Sample t test.Results The means of differences between BA and CA were 0.95~3.12 years in boys and 1.11~2.33 years in girls for PERCENT method,and 0.54~0.94 years in boys and 0.31~1.00 years in girls for CHN method,and were all significantly different with 0 test values(P<0.01).The means of differences between BA and CA for TW3-C RUS method were -0.25~0.18 years and -0.27~0.17 years for girls,and had no significant differences with 0 test values(P>0.05),in both sexes except 5 years in boys and 4 years in girls(P<0.05).The means of differences between BA and CA for G-P Atlas were -0.44~-0.05 years before 10 years in boys and -0.21~0.24 years before 9 years in girls,and had no significant differences with 0 test values(P>0.05) with exception of 4,5 years in boys and 4 years in girls(P<0.05);after these,the means of differences between BA and CA were 0.59~1.37 years in boys and 0.32~1.38 years in girls and had significant differences with 0 test values(P<0.01).Conclusion The bone
ages are overestimated by PERCENT and CHN methods and by G-P atlas in adolescent;the TW3-C RUS method and G-P atlas before adolescent are applicable in modern-day Chinese children.
[Key words] children;bone age
许多内分泌疾病影响儿童的身高，因此促进身高生长是内分泌疾病以及未知病因的特发性矮身高治疗的重要目的之一，而骨龄评价则是这些疾病诊断与治疗监测的重要指标[1,2]。我国儿科领域以往大多采用Greulish-Pyle(G-P)图谱骨龄标准[3]、CHN法或骨龄百分计数法标准[4]。最近，因20年来中国儿童生长发育出现了加速的长期趋势，我们于2005年依据TW3方法制订了中国人手腕骨发育标准-中华05[5]。所以，本文目的为以当代城市正常儿童样本检验这四种骨龄标准的适用性。
1 对象与方法
1.1 研究对象 1 376名儿童(男720名，女656名)在上海市、广州市、温州市、大连市、石家庄市市区选择管理规范的中小学校、幼儿园随机抽样，在男3~16岁、女3~15岁，每年龄抽取50名汉族健康儿童，凡有脏器疾病以及内分泌疾病患者、身体发育异常者、身体残缺畸形者以及参加业余文艺、业余体校训练的学生除外，总计1 376名儿童(男720名，女656名)。在受试者出生日前后15天之内拍摄左手腕部后前位X线片，管片距80 cm。同时，以中国学生体质与健康调查相同的设备与方法测量身高、体重。表1中为各年龄组受试者例数、身高和体重数值。
1.2 方法 (1)各1名有骨龄评价经验的评价者分别应用G-P图谱[6]、百分计数法[7]、CHN法[8]、中华05 TW3-C RUS法[5]标准独自评价每名受试者骨龄。以临床常用的整片匹配比较方法应用G-P骨龄图谱，当未知片的骨发育状况处于两标准片之间时，取二者骨龄的平均数。(2)在研究工作开始前，每名评价者重复阅读75名3~16岁儿童的手腕部X 线片，以检验读片的系统误差和随机误差。以两次读片的骨龄平均数之差估价系统误差;以两次读片骨龄差值的95%置信区间估价随机误差，计算公式为：±t0.05×d2/2n (其中d为重复读片的骨龄差值;n为X线片数量;t0.05为显著性0.05水平时的t值)。各评价者应用不同骨龄评价方法的可靠性检验结果见表2。(3)以骨龄与生活年龄的差值检验不同骨龄标准对当代儿童的适用性，应用单样本-t检验差值与零检验值之间的差异显著性。在检验中均取P<0.05为显著性水平(双尾，2-tailed)。表1 男女儿童各年龄组平均身高、体重表2 应用G-P图谱、百分位数法、CHN法和TW3-C RUS法评价骨龄的误差表3 男童年龄组G-P图谱、百分位数法、CHN法和TW3-C RUS法骨龄与生活表4 女童年龄组G-P图谱、百分位数法、CHN法和TW3-C RUS法骨龄与生活年龄差值的比较注：单样本-t检验，*P<0.05,** P<0.01;One-Sample t test:*P<0.05,**P<0.01
2 结果
由表3、表4可见，以不同骨龄标准评价的骨龄之间存在明显的差异。各年龄组百分计数法、CHN法骨龄与生活年龄差值平均数分别为男0.95~3.12岁、女1.11~2.33岁和男0.54~0.94岁、女0.31~1.00岁，均显著大于零检验值(P<0.01);而各年龄组TW3-C RUS法骨龄与生活年龄差值平均数则分别为男-0.25~0.18岁、女-0.27~0.17岁，除男5岁组和女4岁组(P<0.05)外，与零检验值之间均无显著性差异(P>0.05)。男、女各年龄组TW3-C RUS法、CHN法、百分计数法骨龄与生活年龄差值逐渐递增，反映了不同年代中国儿童生长发育不断提前的长期趋势。
G-P图谱法骨龄与生活年龄差值平均数的变化则与上述规律不同，在男10岁、女9岁前差值平均数为男-0.44~-0.05岁、女-0.21~0.24岁，除男4岁、5岁组和女4岁组(P<0.05)外，与零检验值之间无显著性差异(P>0.05);但在男10岁和女9岁后，G-P图谱法骨龄与生活年龄差值逐渐增大，差值平均数分别为男0.59~1.37岁、女0.32~1.38岁，与零检验值之间均存在显著性差异(P<0.01)。
因此，应用百分计数法、CHN法骨龄标准以及在男10岁、女9岁后应用G-P图谱法标准将不同程度地高估当代儿童的骨龄;TW3-C RUS法标准以及在男10岁、女9岁前应用G-P图谱法适用于当代儿童的骨龄评价。
3 讨论
骨龄已在儿科临床中广泛使用，但对应用不同评价方法的可靠性研究尚较少。表2说明，对正常儿童同一评价者使用不同骨龄评价方法的系统误差很小，骨龄评价的误差主要出现在对个体儿童评价时所产生的随机误差。由4名评价者随机误差的数值来看，与国外同类研究相似[9]，但应用骨龄百分计数法时的随机误差较大一些，可能与评价者使用该方法的时间较短有关。在临床中，患儿手腕部不同骨骼发育差异加大，形态发育异常的现象较为普遍，所以骨龄评价的随机误差可能大于正常儿童。
骨龄评价实际上是将个体与制订标准所依据儿童样本的骨发育程度相比较，因此，样本所属种族以及社会经济背景是影响骨龄评价结果的主要因素。骨龄百分计数法[7]依据20世纪60年代北京地区的正常儿童样本，但当时我国正处于经济困难时期，骨发育延迟，男女儿童分别在22岁和20岁发育成熟。CHN法[8]和TW3-C RUS[5]法分别依据20世纪80年代和21世纪初中国南北方城市正常儿童。所以，随着40多年来中国社会经济的发展，儿童生长发育加速的长期趋势是上述不同方法骨龄差异的主要原因。
G-P图谱标准[7]依据于1930年美国白人富裕家庭的儿童样本，所以在世界各地应用初期的检验中发现，该骨龄标准普遍提前。近些年来，东亚地区的日本和中国儿童的骨发育先后出现了加速的长期趋势，在青春期前骨发育已与欧美白种人相似，但在青春期却都表现出骨发育加速而提前的发育特征[10,11]。本文中国当代城市儿童G-P图谱骨龄的分析比较与上述研究结果一致，反映了儿童骨发育的种族差异。
在临床中，骨龄评价对内分泌疾病和矮身高儿童的诊断与治疗监测有重要的参考价值。由于上述原因，应用百分计数法和CHN法骨龄标准，以及对10岁以上男童、9岁以上女童应用G-P图谱骨龄标准将不同程度地高估儿童的骨龄，因而可能对诊断和对治疗的生长反应的判断产生误解。
骨龄评价方法学的差异也可能是不同方法骨龄差异的部分原因。应用G-P图谱需要比较手腕部28块骨的发育状况，但个体手腕部各块骨的发育往往与标准片不一致，而且腕骨与桡、尺、掌、指骨发育存在差异[12]，尤其是与G-P图谱标准相比中国儿童手腕部掌指骨与腕骨发育不平衡[13]，因而使用整片匹配方法确定骨龄的主观性较大。其余三种方法属于计分法，在使用时逐块骨评价，减小了骨龄评价的主观成分，但包括了不同骨块、选择了不同的骨成熟度指证，在不同发育期可能引起一定的骨龄评价差异。
临床研究曾经发现，某些疾病对儿童手腕部腕骨和管状骨的发育有不同的影响[14]，不同类骨对治疗的反应也不同[15]，因而分类评价骨龄可能对儿童内分泌疾病的诊治提供更多的参考依据。TW3-C RUS法[5]就是基于这种考虑，参照TW3法所制订的骨龄评价标准，在本文不同方法骨龄的比较中，TW3-C RUS骨龄与生活年龄差值接近于0(P>0.05)，符合当代中国城市儿童的发育状况，不仅能够为临床提供准确的骨龄数据，而且结合腕骨骨龄的评价还能够提供特异的骨发育变化信息。
能够使用Bayley-Pinneau(B-P)法预测儿童的成年身高可能是临床使用G-P图谱的另一个重要原因。预测成年身高的B-P方法使用了G-P骨龄，分发育类型而制订，但因为G-P图谱骨龄标准与中国儿童骨发育规律存在明显的差异，使用G-P骨龄引起错误区分发育类型的可能性较大，因而预测成年身高的可靠性是有疑问的。而应用TW3-C RUS骨龄区分发育类型，同时以回归分析方法，推测与TW3-C RUS骨龄相对应的G-P骨龄，再使用B-P法进行成年身高预测可能是解决该问题的一种途径。
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