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【摘要】 目的 通过分析新生儿重症监护病房呼吸机相关性肺炎的临床特点，探讨呼吸机相关性肺炎的危险因素。方法 对机械通气超过48 h的134例新生儿临床资料做回顾性分析，分析机械通气持续时间、胎龄、出生体质量、血浆蛋白水平、PaO2/FiO2、氧合指数、pH值与呼吸机相关性肺炎发生的相关性。结果 新生儿呼吸机相关性肺炎的发生率为40.30%，单因素分析机械通气持续时间、胎龄、出生体质量、血浆蛋白水平与呼吸机相关性肺炎的发生差异有显著性(P<0.05);而PaO2/FiO2、氧合指数、pH值差异无统计学意义(P>0.05);多因素Logistic回归分析机械通气持续时间与呼吸机相关性肺炎的发生呈正相关(OR=3.149，95% CI=1.513～5.663，P<0.001)，而血浆白蛋白水平呈负相关(OR=0.795，95% CI=0.695～0.938，P<0.05)。结论 机械通气持续时间、血浆白蛋白水平是新生儿呼吸机相关性肺炎发生的危险因素。
【关键词】 机械通气;肺炎;新生儿
An analysis of risk factors in neonatal ventilator-associated pneumonia
CHANG Ming，YANG Li，GU Shao-qing.Department of Pediatrics，The Affiliated Hospital of Jiangsu University，Zhenjiang 212001，China
Objective To analyse the clinical characteristics of ventilator-associated pneumonia in neonatal intensive care unit and to investigate the risk factors in neonatal ventilator-associated pneumonia.Methods An retrospective analysis of clinical data of 134 newborns with mechanical ventilation >48 hours was done.To investigate the correlation of the duration of mechanical ventilation，gestational ages，birth weights，the plasma protein levels，PaO2/FiO2，oxygenation index and pH values with neonatal ventilator-associated pneumonia.Results The incidence rate of neonatal ventilator-associated pneumonia was 40.30%.Univariate analysis showed that there were significantly difference for the duration of mechanical ventilation，gestational ages，birth weights，the plasma protein levels in neonatal ventilator-associated pneumonia and non-ventilator-associated pneumonia(P<0.05)，and there were no significantly difference for PaO2/FiO2，oxygenation index and pH values respectively(P>0.05).Multivariate stepwise logistic regression analysis showed that the duration of mechanical ventilation was positive correlation with neonatal ventilator-associated pneumonia(OR=3.149，95% CI=1.513～5.663，P<0.001)and the plasma albumin level was negative correlation with neonatal ventilator-associated pneumonia(OR=0.795，95% CI=0.695～0.938，P<0.05).Conclusion The duration of mechanical ventilation and the plasma albumin level were the risk factors in neonatal ventilator-associated pneumonia.
[Key words] mechanical ventilation;pneumonia;neonate
机械通气(mechanical ventilation，MV)是治疗呼吸衰竭的主要措施，随着呼吸机在NICU的普及，新生儿抢救成功率大为提高，但其并发症——呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)也成为医院内主要的获得性感染，VAP的预后直接关系到呼吸衰竭抢救成功与否。现将2007年1月至2008年12月在NICU进行MV的新生儿临床资料进行回顾性分析，探讨VAP发生的危险因素，为针对性预防及治疗提供临床依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 将MV超过48 h有完整资料者共134例作为临床研究对象。MV持续时间48～333 h，其中胎龄<37周63例，≥37周71例;出生体质量<2 500 g 61例，≥2 500 g 73例;男105例，女29例;入院日龄～3天119例，4～28天15例。原发疾病：呼吸窘迫综合征33例，肺炎(包括羊水、胎粪吸入性肺炎)28例，窒息6例，呼吸窘迫综合征合并窒息28例，肺炎合并窒息20例，肺出血12例，气胸4例，复杂先天性心脏病术后3例。MV前测血浆蛋白水平，血气分析，计算PaO2/FiO2，氧合指数(OI=MAP×FiO2×100/PaO2);MV结束后统计MV持续时间。
1.2 诊断标准 采用Elward[1]2003年提出的诊断标准：MV治疗48 h后符合以下条件:(1)X线胸片显示新的或进行性肺浸润(如病灶扩大、新炎症浸润影、局限性肺炎、肺不张等);(2)发热;(3)外周血白细胞计数>20.0×109/L或CRP>8 mg/L;(4)气道分泌物细菌培养阳性。其中X线胸片改变为诊断必要条件，加上其他3条中符合2条即可诊断新生儿VAP。
1.3 MV方法 所有患儿均经口气管插管，使用Stephanie或Babylog 8000婴儿定压呼吸机，采用同步间歇指令通气(SIMV)或高频振荡通气(HFOV)模式。40例患儿在MV 24 h内应用肺表面活性物质(PS)治疗。MV期间根据原发病和血气分析调节呼吸机参数，维持PaO2>8.0 kPa，PaCO2<6.67 kPa，SaO2>85%。采用SIMV过渡至鼻塞CPAP或直接撤机。
1.4 统计学分析 应用SAS统计软件，计量数据以均数±标准差表示，计量资料采用Wilcoxon秩和检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有显著性;对差异有显著性的变量做逐步Logistic回归分析。
2 结果
2.1 VAP发生率 134例MV新生儿发生VAP 54例，发生率40.30%，其中男43例，女11例;未发生VAP 80例，其中男62例，女18例，性别在VAP的发生中差异无显著性(χ2=0.05，P>0.5)。超过2次以上气管插管10例，全部发生VAP。
2.2 VAP临床特点 54例VAP患儿胸部X线双肺均受累31例，占57.41%，右肺受累18例，占33.33%，左肺受累5例，占9.26%;发热34例，占62.96%;白细胞计数>20.0×109/L或CRP>8 mg/L 35例，占64.81%;下呼吸道分泌物培养阳性48例，占88.89%。
2.3 VAP发生相关因素 单因素分析MV持续时间、血浆蛋白水平、PaO2/FiO2、OI、胎龄、出生体质量、pH值与VAP发生的相关性见表1;对差异有显著性因素做逐步Logistic回归分析，见表2。
2.4 临床转归 经治疗原发病，呼吸道管理，对下表1 MV持续时间、血浆蛋白水平、PaO2/FiO2、OI、胎龄、出生体质量、pH值与VAP的关系表2 Logistic回归分析
呼吸道分泌物培养阳性按药敏结果选择抗生素。54例VAP患儿治愈42例，死亡12例(放弃2例均在出院后死亡)，病死率占22.22%;80例非VAP患儿治愈73例，死亡7例，病死率占8.75%。两者在病死率上比较差异有显著性(χ2=4.81，P<0.05)。
3 讨论
VAP是指原无肺部感染或原有肺部感染的患儿，MV治疗48 h后发生的肺部感染或新的肺部感染。国外文献[2，3]报道新生儿VAP发病率为28.3%～50.0%;目前我国尚无统一的新生儿VAP诊断标准，故文章之间的可比性较差。本研究采用Elward提出的诊断标准，VAP发生率为40.30%，与国外报道相近。
VAP发病机制与多种因素有关，包括呼吸道与全身防御机制受损，口咽部定植菌“误吸”，上消化道定植菌逆行和易位、吸入，细菌生物被膜形成等[4]。气管插管由于建立了人工气道，易损伤咽部及气道黏膜，破坏呼吸道防御机制，且跨过了咽喉部这一重要屏障，失去了正常条件下上呼吸道的滤过、湿化及非特异性免疫保护作用。MV时细菌易在气管导管(ETT)表面形成生物膜，使细菌逃避宿主的免疫应答和抗生素的杀伤，使感染迁延。有研究[5]观察新生儿MV过程中下呼吸道感染发生情况，扫描电镜观察ETT表面生物膜形成情况，结果20例中13例伴发下呼吸道感染;留置1天以上的ETT表面细菌定植增加(12/20)，3天左右ETT表面生物膜初步形成，超过3天生物膜结构更复杂;ETT表面和下呼吸道分泌物培养各分离到病原菌7种和10种，分离所得的革兰阴性菌均多重耐药。可见ETT表面细菌定植及生物膜形成与MV新生儿发生下呼吸道感染相关。
新生儿VAP发生的危险因素可分为两大类：(1)医源性因素如气管插管、MV等各种侵入性操作、治疗及滥用抗生素。(2)机体内在原因如早产儿、低出生体重儿免疫功能低下，严重基础疾病等。新生儿MV3天后易出现肺部感染[6];再插管也是发生VAP的危险因素[7]。文献[3，8，9]报道VAP发生与MV持续时间、插管次数密切相关。本研究单因素及多因素分析MV持续时间在VAP的发生上差异有显著性，且呈正相关;插管次数超过2次以上全部发生VAP。表明MV持续时间及插管次数为VAP危险性因素。
新生儿肺血管丰富，弹力组织发育差，肺内含气量少而含血量多;尤其早产儿、低出生体重儿免疫功能不成熟，防御性IgA减少，高应激、高代谢及热量供应不足造成负氮平衡，肺顺应性降低;加之原发肺部疾患如呼吸窘迫综合征等降低了肺自然抵抗力，易发生感染。对胎龄、出生体质量与VAP发生的相关性报道不一，有报道[3，8~10]胎龄、出生体质量与VAP发生有相关性;另有报道[11]无相关性。本文单因素分析胎龄、出生体质量、血浆总蛋白与白蛋白水平与VAP发生差异有显著性;多因素分析只有血浆白蛋白水平与VAP发生呈负相关，表明血浆白蛋白水平为VAP保护性因素。本研究63例早产儿(早产儿又与低出生体重密切相关)中原发病大都为呼吸窘迫综合征，有40例应用了PS治疗，相应缩短了早产儿MV持续时间，减少了VAP发生，由此排除了胎龄、出生体质量与VAP发生的相关性。
根据新生儿特点，pH<7.30为酸中毒，但影响pH因素较多;PaO2/FiO2和OI是判断呼吸衰竭肺氧合功能的敏感指标，PaO2/FiO2体现肺的通气和换气功能，与肺内血液分流量相关，反映肺血管床和肺泡损伤，是判断急性肺损伤(PaO2/FiO2≤300 mm Hg)与急性呼吸窘迫综合征(PaO2/FiO2≤200 mm Hg)的标准之一，连续比较其数值变化，有助于了解病情的进展及治疗反应;OI反映肺氧合的障碍程度。本文单因素分析MV前酸中毒、PaO2/FiO2与OI与VAP发生无相关性。
降低新生儿VAP发生，最重要的是缩短MV持续时间，减少气管插管次数，在病情稳定后改用鼻塞CPAP通气序贯疗法;加强营养免疫治疗;针对致病菌选择敏感抗生素。
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