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【关键词】 肾盂;输尿管;连接部;梗阻;离断式;手术
2005—2009年共收治先天性肾盂输尿管连接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)引起的肾积水患儿68例，均采用Anderson-Hynes离断式肾盂输尿管成形术治疗，术中均放置双J管作支架和引流，临床效果满意，总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组68例UPJO病例中，男53例，女15例，男女之比为3.5：1，左侧58例(88.2%)，右侧8例(11.8%)，双侧2例，年龄9个月～11岁，其中5岁以内54例，占79.4%。全部患儿术前均经B超及静脉肾盂造影检查，明确诊断，2例双侧患儿，做了排泄性膀胱造影检查，除外了下尿路梗阻与膀胱输尿管返流疾病，10例重度肾积水病儿术前均做了肾图-核素扫描检查，明确患肾功能情况。1例术前诊断困难，做了磁共振水成像(MRU)检查，明确肾盂输尿管连接部有确切的梗阻存在。
1.2 手术方法 选气管插管全麻的麻醉方式，取右侧斜卧位(针对左UPJO患儿)，垫高左侧季肋部，腋中线与腋前线之间，取肋缘下横切口长约4cm，于腹膜外进入肾区，打开部分肾周筋膜，显露肾下极，向内侧找到扩大的肾盂和与之相连的输尿管，探查肾盂扩张，而输尿管无扩张，明确为肾盂输尿管连接部梗阻。切除输尿管狭窄段和肾盂输尿管连接部，裁剪、重新成形肾盂，肾盂下极预留输尿管吻合口。纵向剪开输尿管后外侧缘1.5～2cm，经此口插入4～6F双J管入膀胱内，拔出导丝，挤压膀胱见有尿液溢出，则证实双J已入膀胱内，将另一端J 放入裁剪好的肾盂内，最后将剪开的输尿管与肾盂的最下极吻合。用生理盐水冲洗肾周，并吸尽，逐层缝合肾周筋膜及脂肪囊，关闭腹壁切口。术后应用抗生素防治感染，术后监测小便，明确有无继发尿路感染，术后做B超或X线片检查证实双J位置正常后，7～9天即可出院，术后1～2个月来医院复诊，在门诊经膀胱镜取出双J管。
2 结果
本组68例均行Aderson-Hynes离断式肾盂输尿管成形术，术中均放置双J管作为支架和引流，术后1～2个月都经尿道膀胱镜顺利完整取出，其中有1例女孩，因术后第3周时，双J管膀胱端在排尿时被排出于尿道外，予提前拔除双J管，有2例术后两周随访，查小便常规时，发现有白细胞(+++)，伴有尿频，无发热及尿痛，考虑继发有尿路感染，也予提前拔除双J管，拔除后再查小便常规，1～2天完全恢复正常，症状也消失。所有患儿术后随访3～36个月，复查B超及静脉肾盂造影(IVU)，显示患肾形态有缩小，肾实质厚度增加，造影检查时见吻合口以远输尿管显影，排泄通畅。无一例发生吻合口狭窄，无一例再次发生积水，无一例发生难治性尿路感染，疗效满意。
3 讨论
小儿先天性肾积水最常见是由先天性肾盂输尿管连接部梗阻(UPJO)引起，约占90%，发病率为1/600～1/800[1]，本病多见于男性，病变多在左侧，而双侧病变发生率为10%～40%。发生肾积水时积水量可达50至数百毫升，严重时可达数千毫升，导致肾集合系统不同程度的扩张，而集合系统的扩张可造成肾髓质血管延长及断裂，同时也会造成肾皮质受压及缺血改变，最终导致肾组织的逐渐萎缩和硬化的不可逆改变，致使肾功能受损，临床上产生腹部包块、腰部间歇性疼痛、血尿、尿路感染、高血压、肾破裂、尿毒症等一系列症状。年龄越小，梗阻程度越重，肾积水就越重，危害越大，因此，对UPJO能够得到早期诊断、及时合理的治疗，则能最大限度保留肾功能。
3.1 诊断 除症状和体征外，超声、X线、CT、磁共振尿路成像(MRU)、放射性核素扫描等影像学检查在肾积水的诊断中具有非常实用的价值。超声检查在产前检查中就可以发现肾积水，产前诊断率为40%[2]，具有筛查的作用;X线下静脉肾盂造影(IVU)可以清晰显示肾盂肾盏的大小、形态及梗阻部位，对明确有无肾积水，同时对积水后肾功能的判断有极大帮助;CT可以明确积水后肾脏的外形、积水程度，MRU是直接利用尿路内的尿液信号成像的尿路影像新技术，具有非侵袭性，无肾功能依赖性，不仅可以明确肾积水的程度，还可以清楚看到肾盂输尿管连接部的狭窄，对诊断及治疗具有重要的指导意义[3];放射性核素检查在肾脏功能性及动力性方面的监测有重要的作用，对于术后肾功能的随访也有指导意义[4]。
3.2 治疗及手术方法 先天性肾盂输尿管连接部梗阻(UPJO)引起的肾积水目前公认的最为合理的手术方法是离断式肾盂输尿管成形术(Anderson-Hynes)，是治疗UPJOD的金标准[5]。而该术式成功的关键在于：(1)切除有病变的肾盂输尿管连接部;(2)切除多余无张力的肾盂壁，使肾盂腔缩小，从而提高了肾盂张力;(3)要重建的吻合口必须位于肾盂的最低处，呈漏斗状，并且要保持位置对合正常而无扭转，保证尿液引流通畅;(4)在游离近端输尿管时要尽可能保留伴行血管，保证吻合口有良好的血供;(5)术中放置合适的支架管，而且要尽可能地选择放置双“J”管。我们认为放置双“J”管有以下优点：(1)作为支架管，一端放置在肾盂，另一端放置在膀胱内，既能证实输尿管远端是否通畅，更能有效防止吻合口狭窄及输尿管扭曲引起的继发梗阻;(2)作为内引流管，因管壁有足够多的侧孔，可以引流得更充分，完全可以替代外引流，最大限度的避免尿外渗可能，大大降低了肾盂、吻合口继发纤维化的风险。同时术后不存在有肾盂外引流管拔除，明显缩短了患儿的住院时间。
3.3 展望 近年来随着腹腔镜微创技术在小儿外科领域的广泛应用，给治疗儿童肾盂输尿管连接部梗阻引起的肾积水带来了革命性的变化，离断式肾盂输尿管成形术已开始逐步由开放的手术操作向微创的腹腔镜手术转变。近年来，有越来越多的关于腹腔镜下肾盂输尿管成形术成功的报道，该手术具有创伤小、恢复快及美观等优点，有望成为治疗UPJO的标准手术[6]。
【参考文献】
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2 Thomas DFMF. Urology and prenatal diagnosis. In: Belman AB, King LR, Kramer SA. eds Clinical Pediatric Urology. 4thed. Martin Dunitz Ltd, 2002：65-81.
3 Perez-Brayfield MR, Kirsch AJ, Jones RA, et al. A prospective study comparing ultrasound, nuclear scintigraphy and dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging in the evaluation of hydronephrosis. J Urol, 2003, 170(4 Pt 1):1330-1334.
4 Koff SA, Binkovitz L, Coley B, et al. Renal pelvis volume during diuresis in children with hydronephrosis: implication for diagnosing obstruction with diuretic renography. J Urol, 2005,174(1): 303-307.
5 Eskild-Jensen A, Gordon I, Piepsz A, et al. Congenital unilateral hydronephrosis: a review of the impact of diuretic renography on clinical treatment. J Urol, 2005, 173(5): 1471 - 1476.
6 Inagaki T，Rha KH，Ong AM，et al. Laparoscopic pyeloplasty: current status. BJU Int, 2005,95:102-105.