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【摘要】 目的 探讨提高儿童重症急性胰腺炎治愈率、降低病死率的外科治疗策略。方法 回顾性分析9例儿童重症急性胰腺炎患者的临床资料，7例患儿采用非手术治疗及2例行手术治疗。结果 9例儿童重症急性胰腺炎患儿经治疗后痊愈。结论 以非手术综合治疗为主，手术治疗为辅的外科治疗策略，可提高儿童重症急性胰腺炎治愈率。
【关键词】 急性胰腺炎;儿童
Analysis of diagnosis and therapy for severe acute pancreatitis of children
CHEN Jian-wen ZHOU Shu-guang,XU En.Department of Pediat Surgery, Ruijing Hospital, Shanghai Jiao-tong University, Shanghai 200025,China
Objective To investigate the surgical treatment strategies for raising cure rate and decreasing fatality of severe acute pancreatitis.Methods The clinical data of non-operative treatment and operative treatment for 9 patients with severe acute pancreatitis were retrospectively analyzed.Results 9 children affected from severe acute pancreatitis were cured by non-operative or operative management.Conclution The surgical treatment strategies should be that non-operative comprehensive treatment is dominant and operative treatment is subordinate, which can raise the cure rate of severe acute pancreatitis.
[Key words] acute pancreatitis;children
急性胰腺炎是一种潜在的致死性疾病，临床上大多为自限性轻型胰腺炎，但仍有10%～20%患者进展为重症胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP[1])，并发全身炎症反应综合征(SIRS)和多器官功能衰竭(MOF)，病死率为10%以上[2]，为进一步探讨SAP的外科治疗对策，切实有效提高治愈率、降低病死率。现将本科从1993—2009年收治的9例SAP患者的临床资料进行回顾性分析，提出对SAP外科治疗方法的一些认识和经验。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组儿童重症急性胰腺炎9例，男4例，女5例，年龄10～14岁。非胆源性胰腺炎4例，其中包括外伤性胰腺炎2例，胆源性胰腺炎5例。临床表现为持续性上腹部疼痛、恶心、呕吐、发热及腹膜炎体征，血白细胞明显升高，血、尿淀粉酶显著增高，B超或CT提示胰腺不同程度的肿胀、炎性浸润、絮状坏死或胰周和腹腔积液等，2例有外伤史的患者，CT提示有胰腺断裂。按中华医学会外科学会胰腺组急性胰腺炎的临床诊断标准[3]。这9例均为重症急性胰腺炎。本组患儿发病诱因：5例有暴饮暴食史，2例无明显诱因，2例有外伤史。
1.2 方法 采用非手术治疗7例，即禁食，胃肠减压，抗休克、补充血容量、纠正水电解质紊乱及酸碱失衡。抑制胃酸及胰液分泌药物的应用，肠道外营养支持和肠道内营养支持。其中2例有胆道梗阻患儿在ERCP下行Oddi括约肌切开取石及胰胆管引流。1例胰腺外伤作了胰尾切除及胰空肠Roux-y吻合术，另1例胰腺外伤者做胰腺规则性切除引流术。
2 结果
患儿病程4～8周，均痊愈。所有患儿随访1～3年，无复发。其中1例作Oddi括约肌切开取石及胰胆管引流伴有胆结石的患儿，半年后行腹腔镜下胆囊切除术。
3 讨论
近年来，随着对SAP的基础和临床研究不断加深以及重症监护和脏器功能支持治疗技术的不断改善和普及，临床上对SAP的治疗基本达成共识，即除有梗阻性胆源性胰腺炎外，SAP的治疗一般不主张早期手术，应采取以非手术即保守治疗为主的综合治疗体系，这是SAP规划治疗方案的核心所在。
3.1 非手术治疗 (1)胰腺休息疗法，禁食、胃肠减压。(2)积极抗休克，由于严重的腹腔内及腹膜后炎症导致大量液体渗出，血容量下降，须注意充分扩容，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。(3)抑制胃酸级胰液分泌药物如甲氰咪胍、生长抑素等的应用。(4)预防或控制感染，抗生素选用细菌敏感药物并能透过血胰屏障。由于本病主要是肠源性继发感染，早期为革兰阴性需氧菌及厌氧杆菌，故选用头孢他定加甲硝唑，容易通过血脑屏障者达到治疗效果。但应避免广谱抗生素的长期应用，防止肠道菌群紊乱而产生真菌感染。(5)营养支持疗法，以肠外营养(TPN)为主，并给予人体白蛋白强化治疗5～10/d快速提高血浆白蛋白和胶体渗透压，减轻全身各脏器和组织水肿，改善脏器功能。(6)促进胃肠蠕动恢复及胆汁排泄。生大黄具有保护肠道黏膜，促进肠蠕动和抑制肠道菌群的作用，一般用生大黄15～20g，50ml水煮沸后灭火，加入大黄浸泡数分钟，过滤冷去后即可给药。(7)改善微循环。目前有研究认为胰腺缺血是急性胰腺炎的发病机制之一，这是因为胰腺微循环解剖显示受终末动脉供应，缺乏交通支而容易缺血。因此，临床采用低分子肝素、丹参进行治疗。(8)重要器官功能监测，早期特别注意休克、弥漫性血管内凝血(DIC)的防治，稍晚应特别注意急性呼吸窘迫综合征(ARDS)及急性肾衰竭的防治。(9)动态影像监测。定期B超、CT扫描或MRI检查以观察胰腺及周围的变化。(10)ERCP的运用[4]。本组2例有胆道梗阻患儿在ERCP下行Oddi括约肌切开取石及胰胆管引流。
3.2 手术治疗 手术治疗原则：胆源性胰腺炎解除胆道梗阻，引流胆道，清除坏死感染的胰腺组织。本组1例胰腺外伤做了胰尾切除及胰空肠Roux-y吻合术，另1例胰腺外伤者做胰腺规则性切除引流术。
3.3 疗效分析 SAP治疗策略正在改变，绝大多数SAP可用非手术治疗的观点已被越来越多的临床医师所接受。近来内镜在急性胰腺炎中的治疗作用不可低估，由于急性胆源性胰腺炎是由于Vater壶腹部结石嵌顿所致，小结石不断地通过壶腹部而引起痉挛，而大结石则因间断嵌顿而引起阻塞，阻塞的程度与胰腺炎的严重程度有关，基于此，一些学者对ERCP及Oddi括约肌切开术在胰腺炎中的治疗作用进行了前瞻性研究。Neoptolemos[5]于1988年报道了对121例急性胰腺炎患者行随机ERCP治疗的结果，其中59例行紧急ERCP，均在入院后72h内进行，术中如发现胆总管结石，则加行括约肌切开、取石，在重症急性胰腺炎成功率为80%。本组2例有胆道梗阻患儿在ERCP下行Oddi括约肌切开取石及胰胆管引流。 目前观点认为单纯的手术治疗，切除局部胰腺组织，甚至全胰切除均不能解决SAP的高并发症和高病死率的问题，应尽量避免早期手术治疗，根据病情、病因采用以非手术治疗为主的外科个体化治疗方案。
【参考文献】
1 Uhl W, Warshaw A, Imrie C, et al. LAP Guidelines for the surgical management of acute pancreatitis. Pancreatology, 2002,2(6):565-573.
2 黄志强.现代腹部外科学.长沙：湖南科学技术出版社，1994：584-593.
3 中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准(1996年第二次方案).中华外科杂志,1997,35(12):773-775.
4 陈训如.微创技术在重症胰腺炎及其并发症中的应用.中国微创外科杂志，2006,6(5)：325-327.
5 Neoptolemos JP, London NJ, James D, et al. Controlled trial of urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphicterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones. Lancet,1988,979-983.