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【文献标识码】 B 【文章编号】 1681-2654（2004）01-0058-04
育龄妇女婚后同居2年以上，性生活正常，配偶健康，未避孕而不孕者，为原发性不孕，或曾流产或流产后又间隔2年以上不孕者，为继发性不孕。 早在两千年前祖国医学就对不孕有所认识，“不孕一词见于《黄帝内经》中《素问·骨空论》曰:“督脉为病，其女子不孕”。《千金药方》将不孕称为“金子”及“断绪”、“绝嗣”。不孕的原因有生理性缺陷者，如螺、纹、鼓、角、脉五种，目前中药治疗尚无好的方法;有因病理所致者，多由脏腑功能失调，冲任失司，月事不常所致。祖国医学认为，受孕的机理是赖肾气旺盛，精血充沛，任脉通，太冲脉盛，月事正常，才能受孕。清代陈修园在《女科要旨》中说:“妇人无子皆由经水不调者，皆内有七情之伤，外有六淫之感，或气血偏盛，阴阳相乘所致。种子之法，既在调经之中”。由此可见不孕的主要原因在于月经不调，而月经不调同是由于七情六淫所伤或阴阳气血失调所致。清代明医陈士铎有女子不孕十病之说:“女子不能生自有十病，一胞胎冷也，一脾胃寒也，一带脉急也，一肝气郁也，一痰气盛也，一相火旺也，一肾水衰也，一督脉并也，一膀胱气化不行也，一气血虚而不能摄也”。现代中医认为女子受孕要有三个条件，一是肾气盛，肾为五脏六腑之本，藏精气，主生殖，为孕育之源，若肾虚则影响受孕;二是胞络通畅，胞络是联系子宫的脉络，若胞络闭塞，则肾气无从输精于胞宫;三是胞宫寒温失宜，胞宫是孕育胞儿的器官，若气血功能紊乱，六淫七情、瘀血痰湿等宿疾影响胞宫，致胞宫寒温失宜，阴阳偏颇，则不能摄精成孕。引起不孕症的原因很多，错综复杂。因而在治疗上需辨证施治，方可成功，临床上常可分以下几种类型。
1 临床分型
1.1 肾虚不孕 肾藏生殖之精，肾虚则阴精不足，生殖功能低下，天癸不按期而至，冲任不盛，胞脉不荣，则月经失调，不能摄精成孕可由先天体质因素致肾气不充，或后天所丧太过致肾精亏损，按证型又可分为偏肾阳虚、偏肾阴虚或阴阳俱虚。肾阳虚证见月经后期，发稀，经色淡红，经质稀薄，腰膝疼，下腹冷，四肢不温，畏寒，精神不振，形体虚胖，疲乏无力，面色苍白晦暗，或脸额部有黯黑斑，眼眶黯黑，性欲淡漠，小便清长，夜尿多，大便溏。舌淡嫩，苔白润，脉沉迟或沉细无力，尺脉尤甚。治宜温补肾阳，散寒暖宫，常用药物熟地、补骨脂、山药、肉苁蓉、菟丝子、锁阳、巴戟天、仙茅、仙灵脾、覆盆子、葫芦巴、鹿角镑、炮姜、艾叶、紫石英。肾阴虚者，证见月经量少或后期，经色鲜红，五心烦热，眠差，或盗汗口干，形体消瘦，腰膝软，舌嫩红，少苔或无苔，脉细弱或略数，治宜滋肾养阴、清泄宫热。常用药物生地、山药、山萸肉、龟板、桑椹子、黄芩、丹皮、山栀子、玄参、枸杞子、早莲草、龙骨、牛膝、赤芍、白芍等。阴阳俱虚:上述两型的证候可夹杂出现，治疗应 阴阳双补，用药可参照上列各方斟酌运用。
1.2 气血虚弱不孕 妇女以血为主，经、孕、乳都以血为用，气血虚弱，则冲任失养，以至月经不调，不能摄精成孕。其原因可由素体不足或慢性疾病耗损气血所致。证见经候不调，偏血虚者则月经量少;偏气虚者因气不摄血，则经量可多，但血色淡质稀薄，或经后下腹隐痛，头晕目眩，心悸怔忡，肢麻体倦，面色晦黄或萎黄，舌质淡红苔薄白，脉细弱。治宜补气养血，养精种子，常用药物党参、黄芪、白术、茯苓、当归、白芍、熟地、炙甘草、龙眼肉、阿胶、丹参等。
1.3 肝气郁结不孕 人是一个整体，精神因素可以影响生殖功能，如心情紧张，盼子过于心切，思虑过度，情绪忧郁，肝气不舒，则气血不畅，月经失调冲任不能相资，便难摄精成孕，有学者认为情绪变化，可影响内分泌的情况。故心情酣畅，对受孕也是一个重要条件，所以除药物治疗外，须辅以思想上的开导和精神上的启发，才能收效。本类型证见月经先后不定期，行而不畅，经色暗滞，有小血块，量多少不定，或经前乳房及小腹胀痛，烦躁易怒，或抑郁寡言，精神不宁，甚或非欲哭。舌黯红，苔薄白，脉弦细治宜舒肝解郁，理气调经，常用药物炒柴胡、白芍、当归、制郁金、炒白术、合欢皮、青桔叶、荔枝核、木香、炮甲片、炙甘草药等。
1.4 痰湿内阻不孕 本证多见形体肥胖，面色白之人，其机理主要由于气虚致不孕，水湿内停，聚湿成痰，痰湿雍滞下焦，阻遏经隧，以致胞宫胞络受阻，冲任失调而不孕。除肥胖外证见经行不畅，或月经稀少，闭经等。此外，或见带下增多，疲倦多汗，不胜寒凉、胸闷呕恶，纳呆便溏。上述经带等病，均使难于受孕，本证型舌质多淡嫩而体胖，苔白腻，脉沉缓而滑，治宜健脾澡湿，化痰启宫。常用药物姜半夏、苍术、茯苓、陈皮、焦神曲、石菖蒲、厚朴、胆星、泽泻、制香附、礞石、薏苡仁等。
1.5 气滞血瘀不孕 气滞则血变滞、血滞可成瘀。气滞血瘀则冲任不通盛，以至月经失调或行而不畅，或经病疼痛，《济阴纲目·经病疼痛》条云:“经水来而腹痛者，经水不来而腹亦痛者，皆气血不调故也。朱丹溪云，经水将来作痛者，血瘀也，一云气滞”。这与痛经主要不同点为经不来时腹部亦痛、颇与西医所称之盆腔炎相似，盆腔炎多因气血瘀阻，病因与痛经大同小异，故《济阴纲目》另立痛经条加以论治。盆腔炎往往影响受孕。正如《妇科经纶》谓女不为母得阴道之塞也。此症之成因，可由小产、人工流产、经期游泳、不洁盆浴等忽视卫生所引起。证见月经不调、痛经或经至下腹痛，经色紫黯，血块较多。经期常后延。舌黯红或舌尖边有瘀斑点，脉象沉弱。治宜活血化瘀，疏通胞脉，常用药物当归、五灵脂、川芎、桃仁、红花、地龙、路路通、益母草、丹皮、牛膝、赤芍、蒲黄等。不孕症临床虽常分以上几种类型，因其原因复杂，并无定方，必须辨证施治，明确原因并能有针对性的进行治疗。以下介绍2个临床病例。
2 病案举例
2.1 例1，患者，女，28岁，已婚，2002年2月19日初诊。17岁月经初潮，经期每每错后，量少色黯，带经约2～3天，用纸半包许。经前两乳作胀，小腹酸痛，经后腰膝酸软，疲乏无力。平时情怀不畅，胸闷不舒，带下量多，粘稠腥秽，婚后6年，犹未孕育。妇科检查:子宫发育偏小，略有后倾，左侧小腹可触及条索状物，并有压痛，诊为原发性不孕，附件炎。诊脉沉细，舌淡苔白。病属肾虚血少，肝郁脾虚，拟温肾养血，舒肝解郁为治。处方:当归、狗脊（去毛）、炒杜仲各15g，醋柴胡、香附、台乌药各10g，川芎片10g，云茯苓15g，炒白术10g，鸡冠花15g，淡吴萸5g，6剂，隔日1剂水煎服。外用蛇床子15g，黄柏、吴萸各5g，枯矾5g（布包、泡水），水煎坐浴熏洗，6剂，每日2次。二诊（3月18日），药后患者于3月10日月经来潮，周期趋常，量较前多，经色初黯，继而转红，经前乳胀腹痛均减，带经4天，用纸约一包。现仍腰痛膝软、带下量多，质稠色黄，气秽，此肾虚肝郁，脾湿下注，湿蕴化热，治拟益肾舒肝，清热利湿止带。处方:桑寄生15g，川续断、香附各10g，木香5g，云茯苓、炒白术各10g，净红藤、败酱草各20g，桑螵蛸10g，山慈姑、鸡冠花、赤芍药各10g，6剂，隔日1剂，水煎服。外用蛇床子15g，黄柏10g，吴茱萸8g，蒲公英20g，苦楝皮、石榴皮，布包，泡水，坐浴熏洗，6剂，每日2次。三诊（5月4日）:4月9日经事2至，量中色可，经前乳胀腹痛未作，带经4天，用纸一包，带下已止，腰背酸楚，小腹按痛，脉象沉弱，舌淡略胖。湿热已解，拟转顾本虚，温肾养血，调补冲任兼以理气止痛为治。处方:炒杜仲、桑寄生、仙灵脾、甘枸杞、女贞子各15g，淫羊藿、菟丝子、石楠叶各10g，大熟地25g，五味子8g，香附米10g，荔枝核、盐橘核各15g，6剂，隔日1剂，水煎服。
药后月经如期而至，色量均可，继以上方之意改制丸剂，调理数月，后即受孕。 按:肾主藏精而系冲任，为生殖之本。肾虚则精亏血弱，冲任不盛，月事不能以时下既难于摄精受孕。本例初潮来迟，月经量少，腰膝酸软。乃因肾虚血少，冲任不盛，故久不孕;经前乳胀腹痛，带下淋漓量多，则系肝郁湿盛，带脉失约。方用狗脊、杜仲、寄生等温肾强肝，以通冲任。当归、川芎、刘寄奴等养血行血，以调经水;柴胡、乌药、香附等舒肝解郁，以畅血运，白术、茯苓、鸡冠花等健脾利湿，以止带下，少佐吴茱萸之辛散，以缓肝急，调畅气机。二诊腰酸仍在，带下粘秽量多及带脉不约，湿浊下注，蕴而化热之征，故予补肾解郁，利湿解毒，脾湿热益蠲除，地道疏通，则无补虚碍邪之虞。故三诊以补肾生精为主，使肾强精充，冲任得养，自能月事循常，摄精受孕矣。
2.2 例2，患者，女，29岁，已婚，2000年4月10日初诊。婚后4年未孕，月经后期，量少色淡，间或有块。经前两乳作胀，腰酸，小腹酸痛，素日食少便稀，小便清长，四末不温，下体畏寒，体倦乏力，白带量多，质稀，关节疼痛。妇科检查:宫颈轻糜，宫体前位，均为单相型，经前诊断为增殖期宫内膜，诊为“无排卵性月经”、“原发性不孕”。证属脾肾阳虚，寒湿阻胞，治拟温补脾肾，散寒通络为法。
处方:狗脊（去毛）、桑寄生、炙黄芪、广仙茅、巴戟天各20g，云茯苓、仙灵脾各15g，炒白术10g，海桐皮15g，威灵仙、川茜草、香附米各10g，油肉桂5g，5剂水煎服，另配服加减暖宫丸，每日1剂。附加减暖丸方药物组成:生硫黄、赤石脂、海漂蛸、附子、禹余粮。主治:冲任虚损，下焦久冷，月事不调，不易孕育，崩漏下血，赤白带下《证治准绳》。服法:每次30丸（梧桐子大小），温酒或醋汤调下。
二诊（4月18日）:服药后腰痛、关节痛均减，白带已少，食纳略增。惟仍小腹胀痛，大便不实，脘痛，偶或泛恶。仍守前法，兼予和胃，养血通经。处方:仙灵脾、巴戟天、覆盆子各15g，大熟地15g，太子参20g，炒白术、半夏、广仙茅、香附米各10g，广陈皮8g，刘寄奴15g，苏木8g，5剂，水煎服。另配服加减暖宫丸每日1剂。
三诊（4月26日）:今晨月事如期而至，量少色淡红，腰酸腹痛，大便稀薄，日一、二行。此经血下趋，肝木失滋，乘侮脾土，再拟温补脾肾，养血调经为治。处方:巴戟天、补骨脂、覆盆子、淫羊藿各20g，菟丝子、山药各15g，炒白术10g，桑寄生，狗脊（无毛）各15g，广仙茅、香附米、泽兰叶各10g，粉甘草8g，4剂，水煎服。
四诊（5月2日）:带经6天而止，此次量中色可，仍有血块。现腰酸痛诸症均较既往为轻。按嗣续之事，非指可待者，拟用丸剂缓调，俾月事正常，则孕育可望，予金匮肾气丸、得生丹各20剂，每日1剂，上、下午分服，白水送下。
五诊（5月20日）:近日腰腹坠，少腹隐痛，乳微胀，此经讯欲潮之症。脉弦，舌淡红，苔薄白，拟补肾养血，理气调经，稍佐益气，因势利导。处方:桑寄生、狗脊（去毛）各20g，川断、巴戟天各15g，当归、白芍各10g，野党参15g，香附10g，川芎10g，醋青皮5g，三棱、莪术各10g，穿山甲、制乳香、没药各5g，6剂，水煎服，上方服4剂，月事来潮，此次周期为28天，色量均可，此后经期既服五诊方3～5剂，嘱经后仍服丸剂同前。调理数月，基础体温显双相型，于2001年2月13日复诊时已五旬未至，口淡无味，喜酸厌油，此乃孕育佳兆，嘱做妊娠试验，果为阳性，遂予益肾保胎，理气和胃之剂，调理月余停药。2001年10月娩一婴儿，母子均安。 按:本例西医诊为无排卵性月经，原发性不孕，证属脾肾阳虚，化源不足，寒凝胞宫，经脉不畅，故见月经后期，量少色淡，腰腹痛，肢冷畏寒，白带质稀，便溏溲清等症。治以温补脾肾，理气通经剂，方用狗脊、仙茅、仙灵脾、巴戟、覆盆子、肉桂等温肾散寒，补肾填精，归、芍、寄生、熟地等滋补肝肾，养血调经，参、芪、术、苓、山药等健脾益气，以滋化源，使肾阳得温，精血得养，则系胞有力，冲任旺盛，脾运健旺，则气血自充，血海得盈。兼以柴胡、香附、刘寄奴、茜草、泽兰等理气活血，输利经脉，使气血畅行，则月经自调。此后经期服汤剂，补脾肾，和气血，补而兼疏，平时服丸剂，温肾阳，调经血，生中有化。使冲任通盛，月事循常，则必能孕育。通过我们的临床观察，在治疗中既要注意辨证，也要注意病理检查，使辨证与辨病相结合，在注意一般治疗规律的同时，也要注意个别病人的病理特点，才能提高治疗效果。
作者单位:155100黑龙江省双鸭山煤炭总医院
（收稿日期:2004-07-28）
（编辑莫 茗）