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【摘要】 目的 讨论机械瓣膜置换术后妊娠妇女瓣膜栓塞的救治。方法 回顾性分析我院2例机械瓣膜置换术后妊娠妇女瓣膜血栓形成及重度梗阻，1例孕33周发现二尖瓣机械瓣膜重度梗阻，心功能Ⅳ级;1例为孕37周发生主动脉瓣机械瓣膜重度梗阻，二尖瓣机械膜血栓形成，心功能Ⅲ级。结果 在开胸直视下行剖宫产及子宫次全切除术，同时行机械瓣膜再次置换术，成功地挽救了母儿生命。结论 孕期合理应用抗凝药物，严密监测凝血指标及心脏瓣膜功能，尽可能避免瓣膜栓塞，一旦发生，在开胸直视下，同时行子宫下段剖宫产术、子宫次全切除术及心脏瓣膜置换术，不失为抢救母儿生命之急救方法。
【Abstract】 Objective To discuss the treatment of valve embolism of pregnant women with the mechanical valve displacement.Methods Analyze two pregnant women with valve thromboembolism retrospectively.One case was33weeks gestation，whose mechanical mitral valve obstruct severely，cardiac function was gradeⅢ;another case was37weeks pregnant women，whose mechanical aortic valve obstruct severely and mitral valve thrombosis，cardiac function was gradeⅣ.Results Cesarean section combining with subtotal hysterectomy under monitoring heart，re-replacementmeˉchanical valve afterwards，which saved both maternal and newborn’s lives successfully.Conclusion Anticoagulating reaˉsonably during pregnancy，monitoring PT and APTT and checking mechanical valve in order to avoid valve embolism.Once occuring this complication，the emergency way to save maternal and newborn’s lives was to do operation as what said above.
Key words mechanical valve replacement embolism pregnancy
回顾性分析广东省人民医院2例机械瓣膜置换术后妊娠妇女，由于未能很好监测凝血指标，导致瓣膜血栓形成及瓣膜重度梗阻，需紧急在开胸直视下，行剖宫产术，成功地挽救了母儿生命。
1 临床资料
例1，患者，女，25岁，因“停经33周，咳嗽2周，咯痰1周，气促4天”于2002年4月16日收入院。该孕妇平素月经规律，末次月经2001年8月25日，预产期2002年6月1日。停经1月余有轻度早孕反应，停经16周自觉有胎动至今。患者1995年因“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄”在我院行“二尖瓣机械瓣膜置换术”，术后一直服用华法林4.5mg，每日1次，早孕期改为3mg，每天一次至今。末次（2002年3月18日）测PT为14s。2周前出现咳嗽，1周前咳嗽加重伴咳痰，痰中有血丝。入院前4天休息时亦出现明显呼吸困难、气促、不能平卧，无胸闷、胸痛。入院前1天在乡镇医院就诊，用药不详。为进一步救治转入我院。
入院查体:T36.8℃，P130次/min，R32次/min，BP110/90mmHg。神志清，半坐卧位。发育正常，营养中等，急性面容，全身皮肤粘膜无黄染、无皮下出血点。头颅五官无异常，颈软，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。双肺呼吸音粗，左下肺可闻及吸气时湿罗音，呼气时干罗音。HR130次/min，心前区可闻及金属音。肝脾未及，双肾区无扣痛，双下肢浮肿（+）。产科情况:宫高32cm，腹围95cm，LSA，无宫缩，无阴道流血及水。
入院诊断:G 1 P 0 宫内妊娠33周;臀位;二尖瓣机机械膜置换术后;心功能Ⅳ级。
入院后予强心、利尿、扩血管等纠正心衰，完善相关检查。PT:24s，APTT:46.8s，INR:1.99，FIB:5.31g/L。ECG:窦性心动过速，心房肥大，右心室肥厚，心肌缺血。心脏彩超示:二尖瓣人工机械瓣叶开放受限，见8.7mm×12mm血栓形成，重度梗阻。全院讨论认为急诊手术行心脏取栓及再次瓣膜置换术，必要时行剖宫产术、输卵管结扎术，备全宫切除术。全麻后由心外科医生开胸后做好上下腔静脉及主动脉插管后，行子宫下段剖宫产术，以臀位娩出一女婴，体重2.4kg，1min Apgar评1分（仅心率为100次/min），予气管插管，吸痰吸氧，脐静脉注射纳络酮、肾上腺素等抢救，5min Apgar评3分，转NICU。行输卵管结扎术后关腹。心外科医生行肝素化后准备建立体外循环。此时窥器暴露宫颈，发现宫腔有活动性出血，且出血不凝，经按摩子宫、加强宫缩、宫腔内填塞碘仿纱条等治疗后无明显效果，出血约1000ml，立即决定再次开腹行次全子宫切除。术毕检查创面无渗血，湿纱布覆盖伤口。建立体外循环降温至32℃，使心脏完全停跳，清除瓣膜血栓后，拆除原人工机械瓣，置换Sorin25 # 机械瓣，关闭胸腔，留置心包、右胸腔引流管各一条。检查腹腔无渗血，放置引流管后关腹。术毕安返心外科ICU病房监护，术中术后共输红细胞2400ml，新鲜冰冻血浆950ml。术后予机械通气、抗感染、抗凝、强心、利尿、维持水电解质酸碱平衡、退奶、支持等治疗，术后第11天因腹部切口愈合欠佳转入产科治疗，5月23日母儿痊愈出院。
出院诊断:G 1 P 1 宫内妊娠33周剖宫产;臀位;产后大出血;二尖瓣机械瓣膜置换术后血栓形成伴重度梗阻;左心衰;早产一活女婴;新生儿重度窒息。
例2，患者，女，30岁。因“停经37周，稍感气促”于2004年1月12日入院。患者因“劳力性心悸、气促3年余”诊断为“风湿性心脏病、二尖瓣重度狭窄、主动脉瓣重度关闭不全伴轻度狭窄、三尖瓣重度关闭不全伴中度狭窄、心功能Ⅱ级”于2001年4月25日我院体外循环下行二尖瓣置换术+主动脉瓣置换术+三尖瓣整形术，术后一直服用华法林3～5mg抗凝治疗。末次月经2003年4月23日，预产期为2004年1月30日，孕期一直服用华法林5mg，但一直未系统产检，仅每月检查一次凝血指标，PT为12.4～19.6s。近1个月夜间平卧时稍感气促，无胸闷、心悸，无咳嗽、咳痰，无夜间阵发性呼吸困难。入院查体:T36.7℃，P86次/min，R20次/min，BP100/60mmHg。神志清，自主体位，查体合作。头颅五官无异常，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。双肺呼吸音清，HR78次/min，律齐，闻及金属音。肝脾未及，肾区无扣痛，双下肢无浮肿。产科情况:宫高35cm，腹围102cm，LSA，胎心138次/min，未扪及宫缩，无阴道流水。
入院诊断:G 1 P 0 宫内妊娠37 +3 周，臀位;风湿性 心脏病:主动脉瓣、二尖瓣机械瓣膜置换术后;心功能Ⅱ～Ⅲ级。入院后查凝血指标:PT12.9s，APTT36.1s，INR1.07，FIB3.6g/L。ECG示心房肥大，心脏彩超示:主动脉瓣人工瓣上血栓形成（见13.7mm×7.4mm团块回声），重度梗阻;二尖瓣人工瓣架上血栓形成（见13.3mm×7.1mm团块状回声飘动），功能尚好;三尖瓣中度关闭不全;轻度肺动脉高压（PSAP46mmHg）。全院会诊决定由心外科先行剖胸术，然后行剖宫产+子宫次全切除术，一方面可避免血液动力学改变致血栓脱落之猝死，另一方面也可避免因体外循环肝素化后子宫大出血，虽风险很大，但亦为相对安全之方法。于1月14日急诊手术，在全麻下由产科及心外科两组医生合作开胸直视下，行子宫下段剖宫产，娩出一活女婴，1min Apgar评分9分，3min Apgar评分10分，体重2.95kg。遂行子宫次全切除术，出血约300ml，放置腹腔引流管一条，关腹。心外科医生建立体外循环后行主动脉瓣再次置换术（Sorin17 # S型），二尖瓣机械瓣血栓清除术。术毕返回心外科ICU，术中及术后共输红细胞8单位，血小板1袋，新鲜冰冻血浆1000ml。术后治疗同前。术后18天母儿平安出院。
出院诊断:G 1 P 1 宫内妊娠37 +4 周剖宫产，臀位;风湿性心脏病，主动脉瓣、二尖瓣机械瓣膜置换术后，主动脉瓣人工瓣上血栓形成，重度梗阻;二尖瓣人工瓣血栓形成;三尖瓣中度关闭不全;轻度肺动脉高压;心功能Ⅲ级。
2 讨论
心脏机械瓣膜置换术后患者需终生应用抗凝药物，以避免瓣膜血栓形成。尽管现代瓣膜有更好的设计，而且瓣膜材料不易发生血栓，但仍有血栓、栓塞形成。妊娠期间纤维蛋白原较非孕期上升2倍，凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ因子增加，抗凝血因子Ⅲ下降 ［1］ ，使血液呈高凝状态，更易形成血栓，因此孕期合理应用抗凝药物，严密监测凝血指标尤为重要。抗凝药物对孕妇和胎儿的影响及具体用药方法等问题，国内外一直存在争议。多数学者认为孕早期应用华法林可能导致胎儿畸形，孕晚期应用可能易发生产后出血。而肝素不易通过胎盘屏障，无致畸可能。文献报道有3种抗凝方法 ［2］ :（1）早孕3个月及分娩前2周皮下注射肝素，其余时间口服华法林;（2）孕期口服华法林，直到分娩前2周改为皮下注射肝素;（3）整个孕期皮下注射华法林。由于较长时间皮下注射肝素，孕妇使用不太方便，临床难以推广。目前国内外报道妊娠期一直服用较小剂量华法林（<5mg/d）抗凝治疗，对孕妇相对安全方便，而且胎儿畸形发生较低，产后出血发生率并没有增加 ［3］ 。我院对于绝大多数机械瓣膜置换术后妊娠妇女采用口服华法林抗凝治疗至今未发生一例胎儿畸形。机械瓣膜置换术后妊娠妇女，致命的并发症为瓣膜栓塞及产后出血。孕期在抗凝药物应用的同时，应严密监测凝血指标，行心脏彩色多普勒超声检查瓣膜情况，以避免瓣膜血栓发生。本资料2例患者均在我院行机械瓣膜置换术，术后返回当地医院（县级）监测，孕期未能严密监测凝血指标，亦未调整华法林用量，直至出现心衰等症状（例1）或拟行分娩（例2），和发现瓣膜血栓形成及瓣膜重度梗阻之严重威胁母儿生命的并发症。Sburouni Oakley ［4］ 报道133例机械瓣膜置换术后孕妇，有13例发生瓣膜血栓形成，其中8例有瓣膜梗阻，4例死亡。本资料1例为二尖瓣膜血栓形成、重度梗阻，另1例为主动脉瓣及二尖瓣血栓形成伴主动脉重度梗阻，此并发症极其危险，因为血栓随时脱落导致肺栓塞及其他脏器栓塞的可能。此外，剖宫产过程中血液动力学改变，胎盘娩出后回心血量增加，心脏负荷增加，很可能导致产妇猝死，故需急诊行机械瓣膜再次置换术。由于手术需全麻，且时间长，而且需行肝素化和建立体外循环，易发生胎死宫内。Adil等 ［6］ 报道2例经产妇在孕32周时发现二尖瓣膜血栓及梗阻，急诊行瓣膜置换术，挽救了产妇生命，但新生儿死亡。
我院2例抢救成功之处在于心外科医生与产科 医生同时在静脉麻醉后开胸直视下行剖宫产术，这样既可以在随时可能发生栓塞和心脏骤停等情况下及时救治患者，又可避免长时间麻醉后及建立体外循环后导致胎死宫内，本资料2例新生儿均存活。剖宫产后建立体外循外时需肝素化，胎盘剥离面广泛出血致产后大出血，第1例在剖宫产关腹后需再次开腹行子宫切除术止血，故第2例在剖宫产后即行子宫次全切除术，预防了产后大出血的发生。由于我国经济文化水平差异较大，一些患者依从性差，对于基层医院遇到类似患者需及时转上级医院诊治，应合理应用抗凝药物，严密监测凝血指标及心脏瓣膜情况，以期尽可能避免瓣膜血栓梗阻的发生。若一旦发生，宜在开胸直视下行剖宫产及子宫次全切除术，不失为抢救母儿生命之急救方法。
参考文献
1 Jeffrey S.Ginsberg，Wee Shian Chan，et al.Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valves.Arch Intern Med，Vol163，Mar24，2003:694-98.
2 Rainer G.Leyh，Stefan Fischer，Arjang Ruhparwar，et al.Anticoagulation for prosthetic heart valves during pregnancy:is low-molecular heparin an alternative?Europ J Cardio-thoracic Surg，2002，21:577-79.
3 Meschengieser SS，Fondevila CG，Santarelli MT，er al.Anticoagulation in pregnant women with mechanical heart valve prostheses.Heart，1999，832:23-26.
4 Sburouni E，Oakley CM.Outcome of pregnancy in women with valve prosˉtheses.Br Heart J，1994，71:196-201.
5 Adil A.M，VenkitramanTaha Al-Delaime，et al.Pregnancy and mechanˉical heart valves replacement:dilemma of Anticoagulation.Europ J Cardio-thoracic Surg，2002，22:223-27.
作者单位:510080广东省人民医院妇产科
（收稿日期:2003-07-29）
（编辑夏 继）