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【摘要】 目的 探讨持续泵注法在硬膜外分娩镇痛的有效性和安全性。方法 将90例正常足月妊娠初产妇随机分为对照组（n=30）和镇痛组，镇痛组又分为布比卡因芬太尼组（BF组，n=30）和罗布卡因芬太尼组（RF组n=30）;镇痛组产妇宫口开至3～5cm时使用一次性多功能镇痛泵将镇痛液100ml按负荷量10ml+持续量5ml/h+冲击量（PCA）2ml模式（简称LCP模式）行施硬膜外给药。观察记录分娩进程、镇痛效果、血液动力学变化、产后2h出血量、新生儿Apgar评分、运动神经阻滞情况等。结果 三组产妇组间组内年龄、体重、ASA分级差异无显著性，镇痛期间的MAP、HR、SpO 2 、麻醉和手术并发症、Mulleetr评分、胎儿心率监测（FHR）、新生儿Apgar评分、第一、二、三和总产程时间、生产方式、产后出血量差异均无显著性（P>0.05）。VAS评分镇痛组明显低于对照组（P<0.05），差异有显著性，镇痛组有效率100%;MBS评分RF组低于BF组（P<0.05）。结论 持续泵注法硬膜外分娩镇痛操作简单、方便，效果确切，平面持续稳定，运动神经阻滞轻微，术后镇痛时间长，母婴安全。在实施可行走硬膜外分娩镇痛，有效减少运动神经阻滞中，RF组优于BF组，临床应用须优先考虑。
目前国内外分娩镇痛趋势倡导预先镇痛和可行走的硬膜外分娩镇痛，以求作用迅速、操作简便、效果确切，对母婴毒副作用低，又不影响产妇运动。本文应用了持续泵法进行硬膜外分娩镇痛，并观察其镇痛效果、运动神经阻滞和并发症，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 足月妊娠初产妇90例，头位单胎，年龄（25.8±2.1）岁，体重（58.6±8.1）kg，孕期（39.5±1.2）周。全部产妇无产科合并症和硬膜外麻禁忌证，ASAⅠ～Ⅱ级。随机分为对照组（n=30）和镇痛组（n=60），对照组为无干预自然分娩，镇痛组根据镇痛液不同配方又分为布比卡因芬太尼组（BF组，n=30）和罗布卡因芬太尼组（RF组，n=30）。
1.2 镇痛方法 镇痛组产妇第一产程进入活跃期规则宫缩，宫口开至3～5cm时，选择L 3～4 或L 2～3 间隙行硬膜外穿刺，头端置管3.5cm，注入试验量局麻剂，观察无全脊麻征象后启动一次性多功能镇痛泵将镇痛复合液100ml按负荷量10ml+持续量5ml/h+冲击量（PCA）2ml模式（简称LCP）行施硬膜外给药，锁定时间10min。RF组镇痛复合液配方:0.1～0.15%罗布卡因+芬太尼2μg/ml，BF组镇痛复合液配方:0.125%布比卡因+芬太尼2μg/ml。胎儿娩出时注药10ml以便于产检和会阴缝合。分娩结束后按持续剂量2ml/h行使产后镇痛。镇痛期间助产士观察记录分娩进程、镇痛效果、血液动力学变化、产后2h出血量、新生儿Apgar评分、运动神经阻滞情况和并发症。出现宫缩减弱，予催产素平衡，低血压时加快输液，必要时静注麻黄素5～10mg。
1.3 观察指标 （1）视觉模拟镇痛评分 ［1］ （VAS）:0分代表无痛，10分代表剧烈疼痛。0～1分可靠镇痛;<3分良好;>3分镇痛不全。（2）下肢运动阻滞评分（MBS）0分:正常;1分:下肢稍感麻木;2分:直腿抬高稍困难，膝、踝关节活动尚好;3分:直腿抬高困难，不能曲、伸膝、踝关节;4分:无法作直腿抬高，且不能曲、伸膝、踝关节;5分:下肢无运动无知觉。（3）第一、二产程时间和生产方式:阴道分娩、器械分娩、剖宫产，产后2h出血量。（4）监测胎儿心率（FHR），产妇宫缩采用Mulleetr阵痛评 ［2］ 分法:无痛0分;轻痛，极易耐受1分;中度疼痛，易耐受2分;强度疼痛，难耐受3分;极度疼痛，不能耐受4分。（5）胎儿按出生后1min、5min、10min Apgar评分。（6）整个镇痛期间自动监测产妇BP、PR、SpO 2 ，心功能Ⅲ级者监测ECG。（7）副作用:低血压、呼吸抑制（R<10次/min，SpO 2 <90%）、瘙痒、恶心、呕吐、尿潴留、运动障碍等。
1.4 统计学方法 数据以均数±标准差（ˉx±s）表示，用t检验行显著分析;计量资料用χ 2 检验分析。P<0.05为差异有显著性。
2 结果
三组年龄、体重、孕期、ASA分级差异无显著性，镇痛期间的MAP、HR、SpO 2 变化差异无显著性，并 均无麻醉和手术并发症。见表1～4。
三组产妇VAS评分镇痛组明显低于对照组（P<0.05），差异有显著性;MBS评分RF组明显低于BF组（P<0.05），但Mulleetr评分、胎儿心率监测（FHR）、新生儿Apgar评分均差异无显著性，见表2。三组第一、二、三和总产程时间、生产方式、产后出血量差异均无显著性，见表3。
表1 三组MAP、HR、SpO 2 变化（略）
表2 三组产妇VAS、MBS、新生儿Apgar评分（略）
表3 三组第一、二产程时间、生产方式、宫缩情况、出血量（略）
表4 三组并发症（略）
3 讨论
近几年分娩镇痛机制研究的深入和分娩镇痛新 药、新技术的临床应用，使分娩镇痛逐步完善。在使用任何镇痛方法及镇痛药物时，不仅要考虑产妇在妊娠期的特殊病理生理变化和镇痛术对产妇的影响，还应了解药物通过胎盘的速度、剂量，镇痛后产程、产力可能发生的变化，以及对胎儿和新生儿的影响。本研究应用持续泵注法注入低浓度局麻剂进行硬膜外分娩镇痛，LCP给药模式是按照药代动力学原理在注入一个负荷剂量后持续缓慢注药加PCA，使镇痛剂血药浓度快速上升并始终维持在最低有效浓度内;能让产痛消失或大大减少，安静合作，改善了大脑皮层对皮层下中枢的调节作用，产妇可保持体力以利第二产程有效用力，使分娩过程能按生理过程正常进行。为提高产后产妇生活质量，按照现代医学模式人文管理，故在胎儿娩出时注入缝合剂量10ml便于产检和会阴缝合。分娩结束后按持续剂量2ml/h行使产后镇痛。该方法依据产妇自身的特征及需求而设计用药指标，产妇能自行给药，用药更趋个体化。观察结果表明整个分娩过程VAS评分、MBS评分、Mulleetr评分低，新生儿Apgar评分高，对产妇及婴儿无副作用;操作简单，方便，镇痛效果确切，平面持续稳定，运动神经阻滞轻微，必要时还能满足手术要求，术后镇痛时间长，并可减少工作人员工作量及增加母婴安全性。
理想的分娩镇痛要求痛觉神经阻滞完善，有效控制产痛;不抑制运动神经，产妇在分娩镇痛能下床自由活动，产妇清醒，产程配合;不延长第二产程并能减少尿潴留、器械助产率、剖宫产率;有助于降低母体和围产期婴儿死亡率和并发症。可行走硬膜外分娩镇痛是以后分娩镇痛的发展目标，持续泵注法硬膜外分娩镇痛技术能实现这一目标，只需在选择镇痛药液配方时慎重，本文研究证明BF组与RF组MBS评分差异有显著性（P<0.05），镇痛组中RF组优于BF组，BF组能有效减少运动神经阻滞，从而减轻药物对腹肌、肛提肌的抑制，产妇配合，阴道松驰，产道阻力下降，使胎儿娩出的损伤减少。有资料表明，罗布卡因是一种新型长效酰胺类药物，以心脏和 中枢神经系统毒性低，对下肢运动影响轻微，低浓度 下感觉和运动阻滞分离明显，但高浓度的罗布卡因（0.2%以上）易发生运动阻滞，单用低浓度的罗布卡因镇痛效果难以理想，需合用阿片类药物，两药合用镇痛强度增加，起效时间明显缩短。但芬太尼浓度应控制在0.0008%～0.001%之间不增加母体和胎儿的副作用。本研究应用芬太尼2μg/ml小剂量对胎儿及新生儿呼吸、循环无明显抑制，其剂量远低于Collis ［3］ 等推荐的剂量53～400μg，安全有效。
分娩镇痛中镇痛效果和并发症发生率与镇痛剂血药浓度峰值及给药浓度、速度有关，三组的血液动力学变化、第一、二、三产程和总产程时间、生产方式、宫缩情况、出血量及并发症差异无显著性，说明了该方法能有效降低血药浓度的峰值并避免血药浓度过度波动。这是因为该方法用药量小，血药浓度低，作用范围呈区域性，止痛效果确切，持续时间长。而产痛又是一种源于伤害性刺激和复杂的心理成分 ［4］ ，为解决镇痛剂需求的个体差异应用了PCA技术。PCA技术术前解释充分，患者主动参入，迎合患者的心理，医患关系密切，PCA剂量可基本上解决个体差异。PCA次数反映患者的需求欲望，也可作为评价镇痛效果的客观指标。本组病例提示，我们配置的指标基本上可满足患者的需求。
参考文献
1 李仲廉.临床疼痛治疗学.天津:天津科学技术出版社，1994，387.
2 张曦.无痛计划分娩.合肥:安徽科学技术出版社，1996，221.
3 Collis.Re，Davies D，Areling W.Comparison of combined spinal-epiduˉral and standard epidural analgesia in labour.Cancel，1995，345:13-16.
4 Janisil Pschological Stress.Ist ed.New Yurk Wiley，1985，126-127.
作者单位:528200广东佛山南海区妇幼保健院
（收稿日期:2004-06-07）
（编辑海 霞）