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【摘要】 目的 探讨不孕原因与体外受精—胚胎移植妊娠率的关系。方法 对128例136个周期不孕患者采用常规促性腺激素释放激素（GnRHa）/高纯度促卵泡生成素（FSH-HP）/绒毛膜促性腺激素（HCG）刺激排卵方案，B超监测卵泡发育，经阴道B超引导下取卵，实验室体外培养受精，子宫腔内胚胎移植，并统计妊娠率。结果 （1）136个周期中原发不孕71个周期，其中35个周期临床妊娠，妊娠率为49.3%，继发不孕65个周期，其中22个周期临床妊娠，妊娠率为33.9%，两组比较差异有非常显著性（P<0.01）。（2）不孕原因中输卵管因素64个周期，男性因素32个周期，多囊卵巢综合征（PCOS）16个周期，排卵障碍12个周期，子宫内膜异位12个周期。妊娠成功率分别为35.9%、62.5%、37.5%、41.7%、25.0%。结论 （1）原发不孕患者的妊娠成功率明显高于继发不孕患者;（2）IVF-ET妊娠成功率与不孕原因有密切的关系。
为探计不孕原因与体外受精-胚胎移植（IVF-ET）妊娠成功率之间的关系，本文对我院生殖中心136个IVF-
ET周期的资料进行了回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年1月～2004年6月在我院生殖中心行IVF-ET的136个周期进行分析，其中原发不孕71个周期，继发不孕65个周期。输卵管因素64个周期，男性因素32个周期，多囊卵巢综合征（PCOS）16个周期，排卵障碍12个周期，子宫内膜异位12个周期。不孕年限3～9年，不孕年龄22～44岁。
1.2 研究方法
1.2.1 促排卵过程 136个周期全部采用GnRHa/FSH/HCG长方案。即从上一个周期的黄体中期采用促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）降调节后，于月经第3天或第5天用卵泡刺激素（FSH）促排卵，当主导卵泡直径≥18mm时停用FSH，当晚9时肌肉注射绒毛膜促性腺激素（hCG），36h后在阴道B超引导下穿刺取卵。
1.2.2 IVF和ICSI过程 IVF:体外培养体系采用含10%血清的HTF培养液，精液洗涤上游，于卵子取出4～6h加入卵培养皿体外受精。ICSI:参照Payne ［1］ 的方法，取卵当天，精液异常者以手淫法获得精液，采用Per coll或微量Per coll收集活动精子。无精子症者采用经皮附睾精子抽吸法（percutaneous epididymal sperm aspiration PESA）或经睾丸精子提取法（testicular sperm extraction，TESE）获得精子。精子用含10%血清的HTF-Hepes（9529，Irvine Scientific）洗涤3次。在ICSI操作前，首先剥离颗粒细胞，然后直接将精子注入
卵子。两者均于次日观察受精情况，卵裂情况并记录，持续培养72h。选择细胞数多、均匀透亮、碎片少的胚胎植入宫腔。
1.2.3 胚胎质量的评分标准 胚胎评分基本按照Ed-wards RG的原标准，即以每个胚胎按照其形态学好坏而评定的形态学分乘以卵裂球数计算胚胎评分，形态学评分评定标准如下，卵裂球大小均匀，透亮，无碎片者评4分;卵裂球大小基本均匀，碎片<10%者评3分;卵裂球大小不甚均匀，碎片10%～20%者评2分;卵裂球大小不均匀，碎片21%～50%者评1分。
1.2.4 黄体支持及妊娠测定 取卵后，每天肌注黄体酮40～60mg，2周后留晨尿作妊娠试验，阳性者，继续每天肌注黄体酮，于第7周B超检查见孕囊及心管搏动者为临床妊娠。
1.2.5 统计学方法 利用SPSS10.0统计软件对数据进行成组设计，对组间比较采用t检验，设双侧检验α=0.05。
2 结果
2.1 原发不孕与继发不孕患者妊娠率的比较 见 表1。136个周期中有57个周期妊娠，妊娠率为41.9%。其中原发不孕妊娠率为49.3%（35/71）;继发不孕妊娠率为33.9%（22/65），两组比较差异有非常显著性（P<0.01）。原发不孕患者平均年龄为（30.24）岁，不孕年限平均为（6.4±3.1）年，周期获卵数为（14.2±6）个，受精率为69.2%，卵裂率为87.1%，移植胚胎数为（2.98±0.57）个;继发不孕患者平均年龄为（35.8±3.1）岁，不孕年限平均为（6.8±3.6）年。周期卵数为（14.7±6.4）个，受精率为68.4%，卵裂率为86.2%，移植胚胎数为（3.04±0.62）个。除平均年龄比较差异有显著（P<0.05）外，其余各指标两组比较差异均无显著性。
表1 原发不孕发继发不孕患者IVF-ET妊娠率的比较 （略）
2.2 不孕原因与IVF-ET妊娠率的关系 见表2。由表2可见，由于不孕原因的差异，各组的优质胚胎率和妊娠率差异有显著性（P<0.05）。而各组的受精率、卵裂率比较差异无显著性，具有可比性。
表2 不孕原因与IVF-ET结果比较 （略）
3 讨论
本研究中的妊娠率指累计妊娠率，即包括冻胚移植成功率。原发不孕妊娠率明显高于继发不孕的患者，可能与年龄和卵子/胚胎和子宫内膜容受性 ［2，3］ 有关，但前者为更重要的因素。有更多的资料提示，随着年龄的增长，获卵数逐渐减少，卵子质量下降，胚胎质量下降，可能与卵子染色体异常的产生增多、卵子的线粒体数量减少、卵胞浆ATP含量下降及卵子的细胞凋亡增加有关 ［3，4］ ，故临床妊娠率逐渐下降。子宫内膜的容受性对早期妊娠有重要的影响，子宫接受胚胎的能力是决定胚胎能否种植的重要因素。宫腔形态、子宫内膜厚度、宫内激素环境及各种细胞粘附分子等均影响胚胎在宫内的存亡。Simon等 ［5］ 比较了IVF周期和供卵周期的早期妊娠丢失率，发现供卵周期的流产率（37.5%）明显低于IVF周期（47.7%），可能与供卵周期的子宫内膜受生理水平的激素调节有关，表明了合适的自分泌和旁分泌环境对ET极为必要。
影响妊娠的因素有很多，本研究显示不孕原因的不同导致的优质胚胎率和妊娠率差异均有显著性，说明胚胎质量是影响IVF-ET成功的另一重要 因素，胚胎质量是胚胎着床和胚胎进一步发育的必要条件，本文资料显示胚胎质量和妊娠成功率有明确的关系。本文中输卵管因素除包括单纯机械性输卵管梗阻外，还收集了盆腔结核、输卵管积水、盆腔粘连的病例，这些病例导致的不孕机制除机械性阻塞导致精卵无法相结合外，还影响了胚胎的质量，原因更加复杂，使妊娠率下降。本文资料中多囊卵巢综合征的患者妊娠率较高的原因主要与IVF前调节其内分泌至正常水平从而提高了胚胎质量有关。
参考文献
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4 Hull MG，Fleming CF，Hughes AO，et al.The age-related decline in feˉmale fecundity:aquantitative controlled study of implanting capacity and survival of individual embyros after in vitro fertilizatiol.Fertil Steril，1996，65:783-790.
5 Simon C，Landeras J，Zuzuarregui JL，et al.Early pregnany losses in vitro fertilization and oocyte donation.Fertil Steril，1999，72:1061.
作者单位:030009山西省太原市中心医院辅助生育中心
（收稿日期:2003-08-03）
（编辑新 竹）